Überprüfung des Leistungskatalogs

Bei jeder medikamentösen Behandlung braucht es zuerst eine ärztliche Behandlung; deshalb habe ich dieses Beispiel auch gebraucht. Der Leistungskatalog als Ganzes gesehen beinhaltet die ärztlichen Leistungen und die paramedizinischen Leistungen, aber auch Medikamente und Materialien.

Frau Humbel, ich möchte Sie fragen: Warum bringen Sie hier mit Xenical ein Beispiel aus dem Medikamentenbereich, wo wir eine Positivliste haben? Sie können doch nicht als Argument für eine Positivliste für Behandlungsmassnahmen ein Beispiel aus einem Bereich bringen, wo zwar eine Positivliste besteht, aber offenbar, nach Ihrer Meinung, nicht funktioniert.

Nous voulons toutes et tous essayer de diminuer, de comprimer les coûts de la santé, mis à part quelques fournisseurs de prestations peut-être. Je crois que cette limite est un des instruments de l'arsenal que nous voulons utiliser. C'est un signal que vous devez donner en acceptant le postulat. Bien sûr qu'il y a d'autres mesures dont parle le Conseil fédéral, qui seront plus efficaces, qui permettront d'économiser davantage d'argent, mais je voudrais vous recommander quand même de soutenir ce postulat. C'est un signal minimum pour aller dans la bonne direction. Merci de nous soutenir!

Ich möchte die Unterstellung von Herrn Cavalli zurückweisen, wonach diejenigen, die den Vorstoss als Postulat überweisen wollen, nichts davon verstehen würden. Die Punkte, die er aufgezeigt hat, wurden in der Kommission intensiv diskutiert. Man ist dann auch zum Schluss gekommen, dass die Motion nicht die geeignete Form des Vorstosses ist. Aber als Postulat ist er ein Zeichen in die richtige Richtung. Wir sind heute so weit, dass wir jegliche Massnahme, die Einsparungen von auch nur ein paar Millionen Franken bringen kann, prüfen müssen. Es wurde gesagt, dass wir jedes Jahr 20 bis 30 Millionen Franken für neue Leistungen ausgeben. Es muss aber berücksichtigt werden, dass sich diese Beträge mit der Zeit kumulieren.

Ich möchte mit einem kleinen Beispiel zeigen, dass es sinnvoll sein kann, den Leistungskatalog zu überprüfen: Mittlerweile hat man längerfristige Erkenntnisse über Xenical und kommt zum Resultat, dass das Kosten-Nutzen-Verhältnis vernichtend ist. Jetzt müsste man die Grösse haben, diese Behandlung aus der Kassenpflicht zu nehmen, weil sie nichts zur Verbesserung der Lebenssituation und -qualität der Patientinnen und Patienten beiträgt. Wir müssen die Möglichkeit und auch den Mut haben, gewisse Leistungen regelmässig zu überprüfen.

In diesem Sinne bitte ich Sie, den Vorstoss als Postulat zu überweisen.

Le Conseil fédéral est d'avis que la procédure de définition des prestations controversées et non médicales avec l'appui des commissions spécialisées a fait ses preuves et est largement acceptée. Comme vient de le dire le docteur, l'augmentation des coûts n'est pas due au catalogue des prestations, mais plutôt à l'augmentation du volume des prestations.

Ni une liste positive des prestations médicales, ni de nouveaux critères ne vont résoudre le problème du volume. Pour lutter efficacement contre l'augmentation du volume des prestations, il faut agir dans des cas individuels. Certains instruments sont déjà en place. Il faut poursuivre cette stratégie. Une première liste de sept prestations remboursables seulement après avis du médecin-conseil est entrée en vigueur le 1er juillet 2002. Cette liste doit être constamment adaptée et élargie.

En collaboration avec les fournisseurs de prestations, des systèmes qui permettent au médecin de mieux juger de l'adéquation de la prestation dans chaque cas particulier sont en train d'être mis en place. D'autres mesures ayant un effet sur le volume sont également envisageables et déjà envisagées. On peut influencer le comportement de l'assuré en modulant la participation aux coûts et notamment la quote-part en fonction des prestations. On peut aussi lever l'obligation de contracter pour éliminer les médecins qui multiplieraient les actes thérapeutiques de manière inadéquate.

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat pour les mandats qui sont déjà donnés et qui vont dans la direction de la maîtrise des volumes.

Pour le reste, soit ce qui concerne la liste positive et les nouveaux critères, le Conseil fédéral propose de rejeter la motion. Si ce rejet s'impose sur le principe, il ne nous empêchera pas de revoir les listes de prestations là où elles existent et de rayer, le cas échéant, l'une ou l'autre prestation qui ne se justifierait plus sous l'angle des critères de l'efficacité, de l'adéquation et de l'économicité.

Wenn jemand kommt wie Herr Stähelin und sagt, schauen wir einmal den Leistungskatalog an, damit wir die Kostenexplosion kontrollieren können, dann gibt es eigentlich drei Möglichkeiten:

1. Entweder versteht er vom Ganzen wenig bis nichts.

2. Er ist ein reiner Ideologe.

3. Er verfolgt Partikularinteressen.

Schauen wir einmal diese verschiedenen Möglichkeiten an. Unser Leistungskatalog ist schon heute praktisch so formuliert - selbst wenn er nicht positiv formuliert ist -, dass nur Leistungen zugelassen werden, die einen bewiesenen Nutzen bringen können. Schon heute ist unser Leistungskatalog der härteste und der eingeschränkteste ganz Europas. Wenn hier also das Problem läge, dann sollten wir die tiefsten Gesundheitskosten ganz Europas haben. Aber das Problem liegt eben nicht hier. In einem System wie dem Gesundheitssystem, das fundamental angebots- und nicht nachfragegesteuert ist, ist das Problem nicht der Leistungskatalog, sondern die übermässige Wiederholung derselben Leistungen durch die Leistungserbringer, was man Mengenausweitung nennt. Als Beispiel erwähne ich, dass man mit einem Tropfen Blut 100 Analysen macht anstatt die eine, die vielleicht notwendig ist, nur weil die 99 anderen dem Portemonnaie des Leistungserbringers nützen. Das ist das Problem, und wenn das das Hauptproblem der Gesundheitskosten ist, dann werden wir dieses Problem niemals kontrollieren können, indem wir den Leistungskatalog irgendwie abspecken oder verschlanken, wie man sagt.

Das hat auch Bundesrat Couchepin eingesehen, obwohl er noch nicht so lange im Departement ist. Aber letzte Woche hat er mehrmals gesagt, dass der Leistungskatalog nicht das Problem sei. Jeder, der sich einigermassen mit dem Problem befasst, kommt zum Schluss, dass der Leistungskatalog nicht das Problem ist.

Warum also bringt Herr Stähelin das? Ich glaube, aus einer Mischung der anderen beiden Gründe, aus reiner Ideologie und weil er Partikularinteressen verfolgt. Es gibt natürlich Leute, die glauben an irgendetwas. Wenn man glaubt, dass man mit liberalen Lösungen die Gesundheitskosten in den Griff bekommt, obwohl die Gesundheitsökonomie und die internationale Erfahrung das Gegenteil sagen, dann kann man dagegen wie gegen jeden Glauben rational nichts tun.

Wir wissen, was passieren würde, wenn wir den Leistungskatalog beschränkten. Diejenigen, die eine Privatversicherung haben, könnten diese Leistungen dann auf dem privaten Markt wieder kaufen. Das ist es, was Herr Stähelin im Grunde genommen will. Er will die Bessersituierten begünstigen, und das ist der tiefere Sinn aller liberalen Lösungen, von der Aufhebung des Kontrahierungszwanges bis zur Verstärkung des Wettbewerbs, Begünstigung der Privatkliniken, Erhöhung des Selbstbehaltes und der Franchise. Alles, was der Bundesrat letzte Woche gebracht hat, hat als tieferen Sinn nur, die Bessersituierten noch zu begünstigen. Wenn [PAGE 22] man gesundheitsökonomisch denkt und auf die weltweite Erfahrung abstellt, dann weiss man, dass man so die Kosten nie in den Griff bekommen wird. Das wird aber zur Zweiklassenmedizin führen.

Ich entrüste mich nicht darüber, dass Herr Stähelin das will. Das gehört zu seiner Ideologie. Aber dann soll man den Mut haben, dazu zu stehen, und nicht sagen, man wolle die Kosten kontrollieren.

Deswegen rate ich Ihnen, diesen Vorstoss auch nicht als Postulat zu akzeptieren.

Je vous invite à refuser cette motion tout simplement parce que celle-ci pose un certain nombre de problèmes majeurs de par sa formulation. Elle pose effectivement toute une série de questions de définitions. Elle a un contenu qui s'avère relativement subjectif. Elle a des termes qui sont inadéquats et par conséquent elle est extrêmement floue. Je crois que les termes qui sont utilisés pour l'examen du catalogue des prestations qui ne seraient pas prises en charge sont relativement explicites. On nous dit: "(si) elles ne sont pas directement liées à une thérapie ou au traitement d'une maladie." Qu'est-ce que le "traitement d'une maladie" quand on a une assurance-maladie sociale et si l'on ne veut pas prendre en charge des prestations qui relèvent de la maladie? Cela pose toute une série de problèmes de définitions pour lesquelles nous n'avons strictement aucune précision. La notion de "ce qui est nécessaire" pose également problème. La notion de "consommation", la notion de "problèmes de santé mineurs", la question de prestations "qui ne coûtent pas cher" - ne risquant donc pas de grever le budget des ménages -, voilà les termes qui sont utilisés et avec lesquels nous devrions être d'accord pour accepter cette motion.

Par conséquent, la pertinence de la démarche dans le sens de la maîtrise des coûts, par delà le catalogue des prestations, nous paraît être une démarche relativement douteuse et dont les effets ne sont absolument pas démontrés.

En effet, il faut bien avoir conscience que tous les assurés n'utilisent pas tous l'ensemble des prestations du catalogue. Le jour où les assurés sont malades, ils ont peut-être besoin d'une seule prestation et cette prestation, il faut qu'elle soit remboursée par l'assurance-maladie sociale. Il est donc parfaitement inéquitable d'appréhender cette problématique sous l'angle d'une masse, d'un volume de prestations, en postulant que finalement la majorité des assurés utilise ou consomme la majorité également de ces prestations, ce qui n'est absolument pas le cas. On fait ici un raisonnement qui est biaisé, c'est une mauvaise réponse à un vrai problème, la maîtrise des coûts.

Concernant la maîtrise des coûts - on en a abondamment parlé au cours de ces dernières années -, je crois qu'il y a des éléments de nature structurelle par rapport au système suisse de santé. On vient d'accepter la motion qui concerne la médecine de pointe. Je crois qu'au niveau du fédéralisme, au niveau de la planification, de la coordination, de l'harmonisation, il y a encore énormément de potentiels à exploiter. Au niveau de la gestion de l'offre, au niveau du rôle des médecins, dans leur mission de garantir des traitements qui sont adéquats, les médecins sont les acteurs centraux de soins qui soient coordonnés. On peut évoquer, dans le cadre de cette maîtrise de la consommation, la problématique de la carte de santé, avec des données médicales, on peut évoquer enfin la problématique de la formation, de l'éducation à la santé, toute une série de propositions qui ont déjà été faites et qui permettront de maîtriser au mieux l'évolution des coûts de la santé. Par conséquent, la révision de la LAMal qui va nous revenir devra chercher des solutions, pour autant qu'il y ait une véritable volonté de consensus dans la révision qui devrait nous préoccuper ces prochains mois. Et enfin, il y a l'initiative populaire de l'UDC qui va également suivre, raison pour laquelle je vous propose de rejeter cette motion sans la transformer en postulat.

Le groupe démocrate-chrétien soutient la proposition de transmettre la motion sous forme de postulat.

Le PDC est conscient que l'augmentation du volume des prestations constitue l'un des problèmes fondamentaux de la loi sur l'assurance-maladie. Cependant, il s'agit d'examiner de plus près ce catalogue de prestations quand même. Il ne s'agit pas de démanteler les prestations ni de les rationner, mais il est plutôt question de remettre en cause certaines prestations et surtout de repenser les critères selon lesquels les nouvelles prestations sont à définir.

Toute nouvelle possibilité de diagnostic et de thérapie ou tout procédé devraient franchir un seuil médical et économique avant d'être inscrits dans le catalogue des prestations de base. Un tel nouveau catalogue pourrait aider à identifier les prestations dont la nécessité est avérée. Il pourrait aussi évacuer les prestations qui ne sont pas avérées après un certain laps de temps. Toutefois, ce catalogue ne pourrait pas être intégré dans la LAMal et nous ne souhaitons pas que le Parlement puisse délibérer sur la configuration d'un tel catalogue, ce ne serait pas possible. Vous savez que c'est comme un petit dictionnaire à lui tout seul.

C'est pourquoi le PDC estime que le postulat est une forme plus adéquate pour traiter cette intervention. Donc il soutiendra la transmission sous forme de postulat.

Facile de parler de réduction des prestations, mais beaucoup plus difficile de déterminer lesquelles doivent être supprimées. Lorsqu'on parle à un tenant de cette approche, il tombe rapidement en panne après avoir mentionné la suspension du traitement des toxicomanes à l'héroïne. De fait, il existe effectivement une zone grise relativement étroite où la distinction entre psychisme, confort et indication médicale somatique n'est pas absolument évidente. Cela demande à être clarifié. De façon générale, il s'agit surtout de définir précisément ce qui est obligatoirement à la charge des caisses-maladie, à quelles conditions, et ce qui ne l'est pas. C'est une tâche délicate, non dénuée de problèmes éthiques, mais de portée absolument considérable. Dans la perspective d'une augmentation inéluctable des coûts de la santé, cette problématique deviendra incontournable, mais elle doit alors impérativement faire l'objet d'un débat public. Il y a donc lieu de s'y préparer et d'en définir le cadre.

Les nouvelles prestations auxquelles le motionnaire fait allusion doivent faire l'objet d'une approche particulièrement critique. Il ne saurait être question d'admettre de nouvelles approches sur la base d'un ou deux articles scientifiques récents dans une revue spécialisée de haut vol. Elles devraient avoir fait largement leurs preuves avant toute approbation et, dans l'intérim, être considérées comme une recherche clinique en phase IV, financées par des crédits de recherche et non pas par l'assurance-maladie. Il n'est donc pas question de rationnement, comme le mentionnait tout à l'heure notre collègue Jost Gross.

La commission extraparlementaire qui préavise le Département fédéral de l'intérieur en la matière s'est toutefois montrée relativement rigoureuse dans ce domaine jusqu'à présent; et, à en croire les chiffres que j'avais demandés en son temps à l'OFAS, les conséquences de ses décisions n'ont pas dépassé un montant de l'ordre de 200 millions de francs, si je m'en souviens bien, depuis l'introduction de la LAMal.

Le catalogue des prestations ne saurait se confondre avec le volume des prestations. Dans ce domaine, les possibilités d'intervention, même du médecin-conseil, sont très limitées. Il n'existe en effet pas de base légale suffisante pour véritablement cadrer le problème. Et lorsque le médecin-conseil met en doute le nombre de prestations fournies, il se heurte toujours à une situation soi-disant particulière devant laquelle les tribunaux sont impuissants. L'article 32 LAMal concernant l'efficacité, l'adéquation et l'économicité du traitement n'est donc pratiquement pas mis en oeuvre. Il ne pourra l'être qu'à la suite d'une concertation partenariale entre assureurs et fournisseurs de prestations, aboutissant à la définition d'un certain nombre de règles.

Il reste à mettre en place les dispositions incitatives nécessaires. Cette opération est susceptible d'aboutir à des économies absolument considérables et sans comparaison avec toutes les mesures envisagées jusqu'à présent. L'Office fédéral de la santé publique pourrait probablement déjà intervenir par le biais d'une ordonnance, après avoir consulté les intéressés.

Le groupe radical-libéral partage l'avis de la majorité de la commission. Il n'appartient pas au Parlement d'adjoindre à la LAMal un gigantesque catalogue à caractère hautement [PAGE 21] évolutif des prestations et de ses interprétations. Il n'en a manifestement pas les moyens et le problème doit être abordé sans délai par le Conseil fédéral, ce que ce dernier est d'ailleurs en train de faire.

Le groupe radical-libéral se rallie, par conséquent, à la transmission sous forme de postulat.

Im Namen der SP-Fraktion und als Sprecher der Minderheit bitte ich Sie, diesen Vorstoss auch in der Form des Postulates abzulehnen.

Warum? Die überzeugendsten Argumente gegen diesen Vorstoss hat uns die Verwaltung - vor allem Herr Fritz Britt, Vizedirektor des BSV - in der Kommission selber geliefert: Die Kostensteigerungen aufgrund der Mengenentwicklung im Gesundheitswesen betragen durchschnittlich jährlich etwa 700 Millionen Franken. Rund 95 Prozent sind aufgrund einer Übernutzung auf bestehende alte, anerkannte Leistungen zurückzuführen. Nur etwa 5 Prozent - etwa 20 bis 30 Millionen Franken - entfallen auf neue Behandlungsmethoden. Neue Behandlungsmethoden würden bei einer Positivliste möglicherweise sehr viel Zeit beanspruchen, um überhaupt zugelassen zu werden. Das könnten Patientinnen und Patienten, die nur eine Grundversicherung haben, mit dem Leben bezahlen. Das könnte offene Rationierung sein.

Schliesslich würde eine Positivliste einen riesigen administrativen Aufwand verursachen: Wir haben alleine für Tarmed 4000 Leistungen; wir hätten insgesamt 8000 und mehr Behandlungsmassnahmen für diesen Positivkatalog. Es ist keine Frage, dass damit sowohl das Bundesamt für Gesundheit als auch das Bundesamt für Sozialversicherung völlig überfordert wären. Man müsste eine neue Amtsstelle à la Swissmedic schaffen - Sie wissen ja auch, wie das bei Swissmedic funktioniert.

Politisch ist das Thematisieren des Pflichtleistungskatalogs ein Dauerbrenner ohne jede Substanz: Die SVP hat eine Volksinitiative lanciert, die seit Jahren kränkelt, weil niemand in dieser Partei - Herr Fattebert, niemand in dieser Partei! - uns sagen will, welche Leistungen in diesem Pflichtleistungskatalog tatsächlich gestrichen werden sollen. Leider dümpelt hier Ständerat Stähelin im Sog der SVP. Einer Motion, die in der Substanz, im Inhalt, abgelehnt werden muss, sollte nicht das Gütesiegel eines Postulates verliehen werden.

Ich würde hingegen in Anspruch nehmen, dass die SP als eine der ersten Parteien die Mengenentwicklung im Gesundheitssystem ernst genommen hat, weil diese eine Auswirkung des Anbietermarktes ist. Wir haben in der 2. KVG-Revision konkrete, echte mengenregulierende Massnahmen vorgeschlagen. Es gibt sie in Form der Globalbudgets und der integrierten Versorgungsnetze mit Budgetverantwortung. Man könnte auch über eine Meldepflicht neuer Behandlungsmethoden sprechen, wo man dann einen Wirkungsnachweis verlangen könnte, wenn echte Zweifel an dieser Methode bestünden.

Aber diese Motion, die eine Positivliste fordert, ist der falsche Weg, das wissen alle - oder fast alle - in diesem Saal! Man sollte einen falschen Weg nicht auch noch vergolden, indem man aus einer Motion ein Postulat macht.

Votre commission a examiné la motion Stähelin le 19 février 2003. Le Conseil des Etats a accepté cette motion par 16 voix contre 14. Ladite motion vise à modifier la loi sur l'assurance-maladie. Les mesures à y insérer portent sur l'élaboration d'un catalogue de prestations de l'assurance de base formulé de manière positive. Seules les prestations nouvelles, dont il est prouvé qu'elles constituent un atout supplémentaire, pourraient être inscrites dans ce catalogue. L'autorité compétente devrait veiller notamment à ce que les nouvelles prestations ne soient pas prises en charge dans les cas suivants: si elles ne sont pas liées directement à une thérapie ou au traitement d'une maladie; si elles vont au delà de ce qui est nécessaire sur le plan médical; si elles ont un caractère de consommation; si elles se rapportent à des problèmes de santé mineurs; si la demande de ces prestations présente une grande élasticité par rapport à leur prix; si elles sont suffisamment bon marché pour ne pas trop grever les budgets des ménages.

Le but de cette motion est bien sûr de limiter les coûts de la santé en évitant notamment que ce soit l'offre qui régisse la demande. On sait que c'est une des raisons de l'explosion des coûts. Le Conseil fédéral, dans sa prise de position, faisait remarquer à l'époque en résumé que les instruments existent pour contrôler les dérapages; que le Département fédéral de l'intérieur, par l'Office fédéral des assurances sociales, veille à la légitimité des prestations prises en compte dans l'assurance de base. Il estime que la solution de la liste positive n'est pas ou difficilement réalisable. [PAGE 20]

Le Conseil fédéral avait donc proposé de rejeter la motion; mais dans sa grande clémence, reconnaissant que les éléments contenus dans cette motion méritaient d'être pris en compte, il proposait de la transformer en postulat.

Le Conseil des Etats, lui, a estimé par 16 voix contre 14 que la motion méritait d'être transmise en tant que telle. D'abord par la pertinence de son contenu, ensuite parce qu'elle permettrait d'agir plus rapidement que par la révision de la LAMal. L'histoire lui a donné raison.

Votre commission constate qu'à l'évidence, l'augmentation du volume des prestations constitue l'un des problèmes fondamentaux de la LAMal. C'est justement, entre autres, au niveau du catalogue des prestations qu'il convient d'intervenir. Soyons clairs, il n'est pas question - et pour personne - de démanteler les prestations ni de rationner les interventions nécessaires. Il est question seulement de filtrer mieux les nouvelles prestations et de déterminer s'il s'agit vraiment de prestations utiles ou de business.

Pour la majorité de la commission, retenir l'explosion des coûts de la santé et des primes d'assurance de base passe par le renoncement à ce qui est souhaité pour s'en tenir à ce qui est nécessaire.

Une minorité rejette ce texte, même sous forme de postulat. Elle estime que le volume et le survolume des prestations n'est pas lié au catalogue, mais aux abus de prestations acceptées dans le catalogue. Cette minorité estime que les vrais problèmes sont le marché de l'offre et les surcapacités; elle pense ici aux lits d'hôpitaux ainsi qu'à la densité du nombre de médecins.

Personnellement, je constate que l'inflation des coûts de la santé est le fait de plusieurs facteurs, et que d'en résoudre un n'empêche pas d'envisager les autres.

En conséquence, je vous invite à suivre la majorité de votre commission qui, par 12 voix contre 9, vous propose de transmettre la motion sous forme de postulat.

Die Motion Stähelin verlangt eine Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung. Der Leistungskatalog der Grundversicherung soll positiv formuliert werden. Neu beantragte Leistungen sollen nur dann in den Leistungskatalog aufgenommen werden, wenn hinreichend dargelegt ist, dass der Zusatznutzen der betreffenden Leistungen erwiesen ist. Im Weiteren soll der Leistungskatalog überprüft werden. Es ist sicherzustellen, dass neue Diagnose- und Therapieverfahren eine medizinische und ökonomische Schwelle zu nehmen haben, bevor sie in den Grundleistungskatalog aufgenommen werden.

Als Erstrat hat der Ständerat die Motion im Herbst 2002 mit 16 zu 14 Stimmen überwiesen. Die SGK des Nationalrates hat die Motion am 19. Februar 2003 beraten und beantragt mit 12 zu 9 Stimmen, die Motion als Postulat zu überweisen. Die SGK-NR erachtet den Vorstoss als nicht motionsgerecht, weil seine wörtliche Umsetzung problematisch wäre und insbesondere eine Positivliste nicht auf Gesetzesebene verankert werden kann. Als Postulat wird der Vorstoss hingegen als Zeichen in die richtige Richtung von der Mehrheit unterstützt. Seit Jahren werden griffige Instrumente gegen das rapide Ansteigen der Gesundheitskosten und der entsprechenden Prämienerhöhungen gefordert. Massgeblich mitverantwortlich für die Kostensteigerung ist die Mengenausweitung, aber auch der Grundleistungskatalog. Einigkeit besteht in der Kommission darüber, dass die Mengenausweitung gestoppt werden muss und Anreize für einen wirtschaftlichen und angemessenen Einsatz der Mittel zu setzen sind. Über die Mittel, wie dieses Ziel zu erreichen ist, gehen die Meinungen indessen auseinander.

Eine Mehrheit der Kommission, welche den vorliegenden Vorstoss als Postulat unterstützt, ist der Meinung, dass im Bereich des Leistungskatalogs Handlungsbedarf besteht, selbst wenn die Änderung des Leistungskataloges allein die Mengenausweitung nicht zu stoppen vermag.

Eine Kommissionsminderheit lehnt auch das Postulat ab. Die Mengenausweitung sei kein Problem des Leistungskatalogs. Der Vorstoss könne auch zu einer Diskriminierung neuer und verbesserter Therapien gegenüber den herkömmlichen führen. Zudem seien unbestimmte Begriffe wie "medizinische Notwendigkeit" oder "geringfügige Gesundheitsstörung" von Gesetzes wegen nicht definiert.

Die Mengenausweitung ist aber unbestritten eines der wichtigsten Probleme der Kostenentwicklung. Die Mehrheit der Kommission ist deshalb der Meinung, dass jede Massnahme, welche mithilft, die Mengenausweitung zu bremsen, ergriffen werden muss. Das Postulat setzt ein richtiges Zeichen. Der bestehende Leistungskatalog muss hinterfragt werden können. In gewissen Teilgebieten, namentlich bei den paramedizinischen Leistungen, aber auch bei umstrittenen ärztlichen Leistungen besteht bereits eine Positivliste. Es wäre daher nützlich und sinnvoll, wenn auch die ärztlichen Leistungen, welche von der Grundversicherung abgedeckt werden müssen, in einer Positivliste erfasst würden. Der Nutzen beziehungsweise Zusatznutzen neuer Diagnose- und Therapiemöglichkeiten muss nach medizinischen und ökonomischen Kriterien überprüft werden können, bevor die Leistungen in den Grundleistungskatalog aufgenommen werden. Ein Positivkatalog kann dazu beitragen, die wirklich notwendigen Leistungen nach den KVG-Kriterien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit zu erfassen und gegen das Wünschbare abzugrenzen.

Ich bitte Sie gemäss Antrag der Kommission wie auch gemäss Antrag des Bundesrates, der Überweisung der Motion als Postulat zuzustimmen.

Präsident (Binder Max, Präsident): Die Kommission beantragt mit 12 zu 9 Stimmen, die Motion als Postulat zu überweisen.

Eine Minderheit (Gross Jost, Baumann Stephanie, Fasel, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner Paul, Rechsteiner-Basel, Rossini) beantragt, auch das Postulat abzulehnen.

Je suis un peu étonnée que M. Stähelin tienne à ce que sa motion soit transmise en tant que telle et refuse qu'elle soit transmise comme postulat, parce que cette motion est d'une précision terrible. Ce n'est pas du tout une motion qui dit: "Nous attendons du Conseil fédéral qu'il s'attaque à ce problème." Non, elle lui dit qu'il doit faire en sorte qu'on passe du système actuel à un tout nouveau système qui est celui d'une liste positive des prestations. Puis-je vous rappeler qu'il y a au moins 9000 prestations connues? Le TarMed n'en couvre, je crois, que 4000, et toute une série de prestations sont réglées par le financement du temps consacré par le médecin. Donc, on n'a nulle part une liste de toutes les prestations.

Lorsque M. Stähelin dit: "Au fond, ce qu'on veut empêcher, ce sont les nouvelles prestations", c'est exactement ce que nous faisons en examinant les nouvelles prestations [PAGE 687] contestées. Par exemple, il est très facile pour les assureurs-maladie de dire: "Telle prestation qui apparaît aujourd'hui ne nous paraît pas correspondre aux trois critères de la loi - l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique -, veuillez les examiner." C'est exactement comme ça que cela se passe. Le progrès médical et ce qu'il peut amener comme nouvelles prestations peut être soumis très facilement à examen, sans obliger une commission - je vous rappelle que c'est une commission de milice -, à se mettre systématiquement au courant de chaque nouveauté et à l'évaluer, ce qui ne pourrait pas se faire sans des examens cliniques approfondis et une étude extrêmement sérieuse des dossiers.

Ce mécanisme joue bien. Je refuse chaque année des prestations qui sont soumises à l'appréciation de cette commission. Celles que nous acceptons le sont chaque fois selon les principes de la loi et avec une estimation des coûts qui s'améliore d'année en année, de séance en séance. Cette commission s'occupe effectivement des coûts imputés à l'assurance-maladie, mais elle estime aussi très souvent, et de plus en plus, les effets de l'introduction de nouvelles méthodes sur les thérapies existantes, c'est-à-dire la disparition de prestations moins efficaces, moins économiques, la possibilité de remplacer certains types de prises en charge par d'autres grâce à de nouvelles prestations et aux progrès de la médecine.

C'est dans ce sens-là, je le répète très clairement, que nous n'avons pas de base pour faire la révision, impérativement demandée par la motion Stähelin, du catalogue complet des prestations. Ce que nous faisons, c'est veiller à ce que les nouvelles prestations puissent être examinées, et elles le sont, de même que des prestations qui nous paraissent, pour de bonnes raisons, être appliquées d'une façon qui n'est pas optimale, ou pouvoir être remplacées par d'autres. Je crois qu'il faut, lorsqu'on pense à l'absolu, c'est-à-dire au remboursement ou non d'une prestation, s'en tenir à cette façon de procéder; sinon, Monsieur Stähelin, votre motion nous fera perdre du temps et non pas en gagner.

Encore une fois, 4000 prestations sur 9000 ont servi de base au travail qui a conduit à l'établissement du TarMed, un travail qui a duré 13 ans. Voulez-vous, Monsieur Stähelin, que nous mettions d'abord en place une administration nouvelle - parce ça ne pourrait pas se faire avec la Commission fédérale des prestations générales telle qu'elle fonctionne actuellement - et que nous commencions par ne rien faire d'autre que d'établir la liste des 9000 prestations en question? Et il ne s'agit là encore que de l'inventaire. L'inventaire! Ensuite, il y a les critères. Les critères retenus dans la motion sont très précis. C'est dans ce sens que je dis: vouloir transmettre cette motion en tant que telle, c'est demander au Conseil fédéral de préparer une loi dans ce sens-là, avec ces critères, et là - pour ne pas être trop longue - je voudrais peut-être juste en retenir un ou deux.

Premièrement, vous nous dites que vous aimeriez qu'on ne mette pas dans le catalogue des prestations celles qui vont au-delà de ce qui est nécessaire sur le plan médical. Très bien! C'est ce qui existe avec les notions qui figurent actuellement dans la LAMal. Mais cela met l'accent exactement là où ceux qui ont eu l'amabilité de soutenir la position du Conseil fédéral ont mis le doigt: cela ne peut être apprécié que dans le cas individuel.

Comment voulez-vous, lorsqu'on dit que quelque chose va au-delà de ce qui est nécessaire sur le plan médical, prendre une décision dans l'abstrait, à propos d'un catalogue de prestations, sans considérer le patient qui est en face du médecin? C'est le médecin qui doit pouvoir déterminer ce qui va au-delà de ce qui est nécessaire sur le plan médical. C'est exactement là la conclusion que le Conseil fédéral a tirée après le conclave d'Ittingen, mais aussi après les conversations qu'il a eues à la maison de Watteville il y a deux ou trois ans. A cette occasion, les représentants des partis gouvernementaux ont majoritairement déclaré que c'était "ein falscher Ansatz": "Der Leistungskatalog ist der falsche Ansatz." Ce qu'il faut voir, c'est ce qui se passe dans le colloque intime, et nous nous efforçons de créer les mécanismes qui font que les incitations "perverses" qui peuvent pousser, justement, à aller au-delà de ce qui est nécessaire sur le plan médical, ne se produisent pas. Mais cela ne peut pas se faire abstraitement, dans un catalogue de prestations, sans tenir compte d'un cas particulier.

Vous proposez un autre critère que devraient remplir les prestations et qui est formulé ainsi: elles ne devraient pas avoir un caractère de consommation. Or, vous savez à quel point nous avons été restrictifs dans l'acceptation des prestations. Je pense maintenant moins à des prestations médicales qu'à d'autres choses. Mais, dans ce domaine, nous avons par exemple encore un problème non résolu avec les psychothérapies non médicales. Nous en parlerons peut-être en traitant aussi des problèmes de santé mentale et psychique que nous aborderons tout à l'heure. Nous n'avons pas introduit ce type de prestataire dans la loi jusqu'à présent. Pour les cures, c'est extrêmement restrictif.

Prenons un cas de médicament: j'ai quant à moi été inondée, à un moment donné, de lettres parce que nous avions retiré les vitamines de la liste des médicaments et que beaucoup de gens, par exemple des personnes âgées risquant de se sous-alimenter ou de mal s'alimenter, considéraient comme injuste de payer eux-mêmes les vitamines. Pourquoi est-ce que nous l'avons fait? Nous l'avons fait d'une part parce qu'on trouve aujourd'hui les vitamines essentielles en produits de grande consommation, y compris dans les supermarchés et les drogueries, et qu'on ne doit pas de ce fait avoir des produits de marque coûteux, et d'autre part parce que c'est un produit qui a un caractère de consommation.

J'aimerais vous montrer, Monsieur Stähelin, combien une décision de ce genre-là, que nous avons prise en notre âme et conscience, peut avoir de conséquences désagréables, en particulier sur le budget des ménages lorsqu'il s'agit de personnes âgées ne touchant qu'une rente réduite de l'AVS, par exemple, et pour lesquelles ces vitamines peuvent être quelque chose de nécessaire. Il est heureux dans ce cas que les prestations complémentaires puissent aider à faire face à la dépense.

Je pourrais continuer en demandant: qu'est-ce que sont "des problèmes de santé mineurs"? Un cancer commence par trois cellules qui déraillent; à ce moment-là, c'est encore mineur. Je pourrais aussi vous montrer que les critère que vous avez formellement mis dans votre motion demandent un examen tellement approfondi des conséquences de chacun qu'il ne me paraît pas, permettez-moi l'expression, "raisonnable" de votre part de vous en tenir à la forme de la motion. Je crois que vous nous demandez de faire des choses dont les conséquences sont imprévisibles, alors qu'il suffirait sans doute d'une heure ou deux de discussion avec vous pour que vous vous rendiez compte que, dans chacune de ces phrases, se dissimulent des risques énormes de voir déraper le système de santé.

Si nous acceptons la motion sous forme de postulat, c'est parce que nous pensons que dans l'adéquation de la prescription individuelle d'une prestation, il y a un énorme potentiel d'économies, que nous voulons épuiser. Mais nous le ferons à l'aide des mécanismes qui ont été évoqués par ceux et celles qui soutiennent la position du Conseil fédéral, et en étroite collaboration avec les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations. Nous devons bâtir un réseau de médecins de confiance qui soient respectés, qui aient les compétences nécessaires pour accompagner ce type de décision. Là aussi, nous avons beaucoup à faire pour que ce système du médecin de confiance fonctionne effectivement et pour que ce ne soit pas un contrôle bureaucratique, mais un contrôle d'un collègue spécialisé sur un collègue qui est confronté, lui, à la situation d'une personne malade. Nous voulons le faire avec les médecins, et nous avons commencé à le faire. Je trouve extrêmement important qu'avec les médecins, sur la base de leur expérience pratique, nous puissions dire que de telle ou telle prestation découle le risque de "tirer au canon sur des moineaux", d'utiliser des interventions trop lourdes par rapport aux besoins du patient.

C'est ce que nous faisons lorsque nous décidons maintenant de sortir du catalogue un certain nombre de prestations [PAGE 688] sur lesquelles nous avons des doutes. Il est quand même curieux de voir que, dans certains cantons, pour ne prendre qu'un exemple, certaines opérations - les amygdales par exemple - sont pratiquées deux ou trois fois plus souvent que dans d'autres, et que les enfants se portent aussi bien dans les cantons où l'opération est pratiquée plus souvent que dans les autres. J'émets par conséquent un soupçon au sujet de la pratique de l'ablation des amygdales dans certains cantons. Il faut donc que l'on examine pourquoi il y a cette "dérive", cette exagération vraisemblablement. C'est ce que nous allons faire, et nous allons le faire tout de suite.

Par contre, Monsieur Stähelin, ce que vous demandez au Conseil fédéral est non seulement douteux quant aux critères que vous avez mis sur le papier, car cela demande un examen beaucoup plus approfondi, mais cela aurait surtout pour conséquence que nous prendrions rendez-vous pour dans quatre ou cinq ans - si nous avons de la chance -, car c'est le temps minimum nécessaire pour dresser un catalogue de prestations qui aurait l'air de correspondre à vos ambitions. Encore une fois, laissez-nous faire ce travail extrêmement important, laissez-nous préparer la 3e révision de la LAMal et reprendre à ce moment-là cette discussion.

Si M. Stähelin refuse que sa motion soit transmise comme postulat, ce qui est bien sûr son droit le plus strict, alors, je vous en prie, rejetez-la: elle est dangereuse pour les patients comme pour les médecins, et on ne peut, à mon avis, la mettre en application sans risquer de faire baisser la qualité de notre système de soins.

Erlauben Sie mir ein Wort an die Adresse von Frau Brunner, welche leider nicht mehr im Saal ist. Es trifft zu, dass wir jetzt in einer Revision stehen. Aber insbesondere all jene, welche in der Subkommission waren, erinnern sich, dass wir uns dort entschieden haben, uns auf drei Themen zu konzentrieren und zu beschränken: die Spitalfinanzierung, den Kontrahierungszwang - es wurde gesagt - und die soziale Abfederung, die Prämienverbilligung. Wir haben uns im Wesentlichen auf diese drei Themen beschränkt und haben deshalb nicht noch weitere Bereiche mit einbezogen und geprüft.

Aber das ist mittlerweile bald zwei Jahre her. Das dauert und dauert! Wir können uns der Entwicklung nicht verschliessen. Wir alle stellen fest, wie stetig die Kosten der Versicherung steigen, aber wir tun schon wenig dagegen! Deshalb dieser Vorstoss!

Mit ihrer Zielrichtung wird die Motion nicht die Qualität der ärztlichen Leistungen beeinträchtigen, aber sie wird verhindern, dass stetig neue Leistungen, auch solche, welche noch nicht sehr erprobt sind, kassenpflichtig werden. Das ist die Stossrichtung.

Ich bitte Sie um Unterstützung der Motion.

Auch ich bitte Sie, diesen Vorstoss als Postulat zu überweisen. Ich verstehe natürlich die Beweggründe sehr gut, die den Motionär dazu bewogen haben, den Vorstoss einzureichen. Wir alle sind mit der Kostenentwicklung in diesem Bereich stark beschäftigt. Wir alle wissen, wie sehr die Prämien auf allen Versicherten lasten, wie sehr diese Steigerungen auch immer wieder für Unruhe sorgen. Aber ich glaube, es liegt auch in unserer Verantwortung, immer das Kosten-Leistungs-Verhältnis im Auge zu behalten und die Qualität an die erste Stelle zu setzen.

Das Bedürfnis, auch die Qualität sehr stark zu gewichten, kann uns nicht dazu bringen, den Grundleistungskatalog in einer starken Art und Weise einzuschränken. Es gibt immer gewisse Krankheitsbilder, auf die gewisse Leistungen passen, und diese Leistungen müssen auch erbracht werden. Es ist wichtig, und es wirkt sich auf die Entwicklung der Kostenstruktur sehr stark aus - das ist in der Ziffer 3 der Stellungnahme des Bundesrates klar und ausführlich dargelegt -, dass die richtige Leistung auf das richtige Krankheitsbild angewendet wird. Hier erfahren wir oft von Fehlentscheiden; es ist häufig so: Wenn irgendeine neue Behandlungsmethode oder ein neues Medikament auf den Markt kommt, erliegen die Leistungserbringer der Versuchung und wenden diese neuen Leistungen dann praktisch flächendeckend auf alle Patienten an. Sie sind sich der Verantwortung nicht bewusst, dass auch diese neuen Leistungen ganz gezielt auf die richtigen Krankheitsbilder angewendet werden müssen.

Wir dürfen daraus nicht die Schlussfolgerung ziehen und sagen: "Wir lassen diese Leistungen im Bereich der Grundversicherung gar nicht zu", sondern wir müssen vielmehr darauf hinwirken, dass die drei W, die wir im Krankenversicherungsgesetz haben, die Wirtschaftlichkeit, die Wissenschaftlichkeit und die Wirksamkeit, viel besser angewendet werden. Ich bin davon überzeugt, dass wir dies nicht nur mit gutem Zureden tun können, sondern dass wir auch die entsprechenden Strukturen schaffen müssen.

Das versuchten wir ja im Rahmen der 2. KVG-Revision, indem Ihnen Ihre Kommission beantragte - später entschieden dann Sie darüber -, den Kontrahierungszwang aufzuheben. Das wiederum bringt es mit sich, dass wir alternative Versicherungsmodelle fördern wollen. Bei den alternativen Versicherungsmodellen ist es unabdingbar, dass es für die Ärzte, für Hausarztmodelle und all die neuen Dinge, die in Diskussion sind, auch Budgetverantwortungen gibt. Diese Strukturen werden dann dazu führen, dass man eben die drei W wieder viel stärker beachtet und die Leistungen wirklich dort erbringt, wo sie wichtig sind, wo sie nützlich sind und wo es wissenschaftlich erwiesen ist, dass sie eine Wirkung erzielen. Es wäre nicht richtig, eine starke Eingrenzung des Grundleistungskatalogs vorzunehmen. Vielmehr müssen wir mit aller Kraft darauf hinwirken, dass das Richtige zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Patienten gemacht wird und dass die Leistungen nicht unnütz ausgeweitet werden.

Die Stossrichtung des Überdenkens ist also richtig; der Vorstoss kann sicher in der Form des Postulates überwiesen werden, aber nicht in der verbindlichen Form der Motion.

Je prends la parole pour prolonger ce que vient de dire Mme Brunner. Je crois qu'on est quand même engagé dans une révision difficile de la LAMal. On voit que l'équilibre qu'on a essayé de trouver ici est aujourd'hui un petit peu remis en cause par le Conseil national. J'ai le sentiment que si on n'essaie pas de sérier les problèmes et de garder un équilibre et que si on permet à chacun de mettre tout ce qu'il veut dans cette révision, on n'y arrivera jamais! Des considérations d'opportunité politique maintenant me conduisent déjà à recommander de ne pas transmettre la motion Stähelin en tant que telle.

Il y a aussi d'autres réflexions. Notre travail sur la révision de la LAMal s'est notamment axé non pas sur une limitation de l'offre, mais d'abord sur une limitation de l'accès à l'offre. C'est dans cette optique que l'on a accepté d'envisager une levée de l'obligation de contracter. Je pense qu'on ne peut pas, si on veut défendre ce projet devant le peuple, soutenir à la fois la limitation de l'accès à l'offre et la limitation de l'offre. Je pense qu'il devient impossible de faire comprendre aux assurés qu'on veut encore que la LAMal reste une assurance sociale.

Je pense que la motion Stähelin, en voulant résoudre le problème du nombre de prestations, confond aussi la quantité et la qualité. Ce qui me préoccupe, c'est la quantité de prestations. Mais, pour moi, la qualité des soins en Suisse en tant que telle n'est pas un souci. Je suis au contraire assez fier de la qualité des soins qu'on peut offrir à l'ensemble de la population dans ce pays. Je m'inquiète plus de la quantité des prestations. Il me semble que pour limiter la quantité, on doit dans un premier temps se pencher sur la question de l'accès à l'offre.

Il y a encore une autre réflexion, un peu plus générale celle-là, par laquelle je terminerai. En fait, on oublie que la médecine est un art. Parfois, on a tendance à la transformer en une science. Or, c'est un art du possible. Et chaque fois qu'on évoque les possibilités de limiter le catalogue des prestations, finalement, on fait une affirmation générale, mais c'est beaucoup plus difficile de dire à partir de quand et quelles prestations on veut supprimer. Car on sait que, dans le traitement médical, des prestations qui paraissent a priori inutiles peuvent s'avérer, chez tel ou tel patient, parfaitement adéquates et efficaces. Je ne crois pas qu'on puisse considérer désormais que la médecine doive être une médecine de preuves. La médecine doit rester une tentative de soins et une réussite de soins, et l'on ne doit pas réserver l'assurance de base à une médecine de preuves.

Ce sont tous ces éléments qui me conduisent à soutenir la position du Conseil fédéral pour qu'on n'intègre pas dans le difficile débat actuel de nouvelles considérations qui risqueraient, cette fois alors, de tout faire échouer.

Je crois que M. Stähelin est un vrai démocrate-chrétien parce qu'avec sa motion, il cherche à se donner bonne conscience. Maintenant, plus personne ne doit être convaincu que la question des coûts dans l'assurance-maladie et dans notre système de santé en général est un problème extrêmement important, nous le savons!

Mais si je me suis permise de faire une remarque préalable, c'est parce que nous sommes saisis de la révision de la LAMal. Nous avons consacré je ne sais combien de séances de commission et de séances du Conseil à la révision de la loi sur l'assurance-maladie! Je n'ai pas souvenir, en tout cas à l'époque, d'une proposition Stähelin demandant de résoudre dans la loi la question du catalogue positif des prestations, etc. Or, nous avons discuté de tout ça! Et le Conseil national en discute en ce moment.

Je crois que c'est vraiment facile de dire par voie de motion: "Ecoute, Conseil fédéral, propose-nous une modification de la loi parce que finalement nous n'avons pas trouvé nous-mêmes la formulation adéquate." Si le Conseil national ne va pas dans la direction de la motion Stähelin, comme de toute façon tout ce paquet va revenir au Conseil des Etats, je crois qu'on pourra sans problème examiner ce que demande la motion Stähelin, c'est-à-dire le postulat - parce que je souhaite qu'elle soit transmise sous forme de postulat -, dans le cadre de l'élimination des divergences et voir à ce moment-là s'il convient de modifier la loi. En l'état, je crois que ce serait peu courageux de notre part de transmettre simplement la motion au Conseil fédéral.

Je vous invite donc à transmettre la motion comme postulat.

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