Brigitte Crottaz

Notre commission s'est réunie à plusieurs reprises en 2025 pour examiner les conséquences des règles régissant l'admission des médecins, ce qui l'a conduite à déposer l'initiative parlementaire 25.465 - que nous traitons en ce moment - visant une prolongation limitée dans le temps des exceptions à l'obligation d'avoir exercé pendant trois ans dans un établissement suisse.

Pour rappel, depuis le 1er janvier 2022, l'article 37 alinéa 1 LAMal prévoit que les médecins souhaitant pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins doivent avoir travaillé durant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu pour la formation postgrade, afin de garantir la qualité des prestations et la connaissance du système de santé suisse. Très rapidement toutefois, plusieurs cantons ont signalé que cette exigence entraînait des difficultés importantes dans certains domaines des soins ambulatoires de base, en particulier dans les régions confrontées à des pénuries.

Pour pallier les lacunes dans la prise en charge, le Parlement a introduit dans la LAMal, le 17 mars 2023, l'article 37 alinéa 1bis, permettant aux cantons d'accorder des dérogations lorsque l'offre de soins est insuffisante sur leur territoire. Cette dérogation concerne la médecine interne générale, la pédiatrie, ainsi que la psychiatrie et la psychothérapie de l'enfant et de l'adolescent.

En février, juillet et août 2025, notre commission s'est penchée de manière approfondie sur les résultats de cette règle d'exception, qui est valable jusqu'en 2027. Selon les informations transmises par la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé, 21 cantons y ont eu recours. Les médecins qui ont bénéficié de cette exception étaient dans plus de la moitié des cas des médecins praticiens et dans environ un quart des cas des spécialistes en médecine interne générale. Par ailleurs, 22 cantons se sont prononcés en faveur d'une prolongation du dispositif.

C'est dans ce contexte que la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique de notre conseil a déposé l'initiative parlementaire dont nous parlons aujourd'hui, et qui vise une prolongation de cette possibilité de dérogation jusqu'au 31 décembre 2032.

Lors de sa séance du 13 février 2026, la commission est entrée en matière sur le projet, par 14 voix contre 10. La majorité de la commission considère que, malgré les efforts entrepris pour augmenter la formation de médecins en Suisse, la pénurie demeure importante et ne pourra pas être résorbée à court terme. Il a été rappelé que plus de 40 pour cent des médecins exerçant en Suisse ont obtenu leur diplôme à l'étranger, proportion qui atteint même environ 60 pour cent dans le domaine de la psychiatrie. La majorité estime également qu'il convient de tenir compte des préoccupations exprimées par les cantons, qui restent responsables de garantir l'accès aux soins sur leur territoire. La formulation proposée demeure facultative : chaque canton reste libre d'accorder ou non ces dérogations selon sa situation propre.

La minorité de Courten s'oppose à l'entrée en matière, considérant que ce qui devait constituer une mesure transitoire tend progressivement à devenir un mécanisme permanent. Cette minorité estime également qu'une multiplication des dérogations affaiblit la cohérence de la réforme adoptée en 2022, et qu'une réponse durable à la pénurie doit plutôt passer par la formation, l'attractivité des professions et une meilleure planification des soins.

La commission s'est aussi penchée sur une demande des cantons d'étendre la dérogation au titre postgrade "psychiatrie et psychothérapie" pour les adultes. Sur cette question, les débats ont été particulièrement serrés. Cette extension a été rejetée par 12 voix contre 12 et la voix prépondérante de la présidente.

Les partisans de l'extension à la psychiatrie ont mis en avant la pénurie importante dans ce domaine, les délais d'attente parfois très longs pour les patients et les difficultés rencontrées par les médecins de premier recours pour adresser leurs patients à un spécialiste. Ils ont souligné que cette mesure vise uniquement à garantir l'accès aux soins psychiatriques là où il y a une pénurie.

Les opposants à cette extension ont, pour leur part, exprimé des réserves quant à une possible augmentation du volume des prestations et des coûts dans le domaine de la psychothérapie. Ils ont également estimé qu'un élargissement progressif des exceptions risquait de remettre en question le principe même de la réglementation adoptée en 2022.

Finalement, la commission, par 17 voix contre 7, vous propose d'accepter le projet tel qu'il vous est soumis, avec une prolongation limitée dans le temps des dérogations existantes jusqu'à fin 2032, sans extension au domaine de la psychiatrie et psychothérapie pour adultes.

Cette initiative prétend vouloir éviter le blackout, mais derrière ce slogan anxiogène, elle poursuit en réalité un objectif très clair qui est de relancer le nucléaire en Suisse, et cela, 15 ans après Fukushima. En 2011, après cette catastrophe, le Conseil fédéral avait pris la décision de sortir progressivement du nucléaire, orientation qui avait été confirmée par le Parlement, tout simplement parce qu'une technologie qui produit de l'électricité, mais génère des risques, des dépendances et des coûts, devient inacceptable pour une société moderne. En 2017, 2023 et 2024, le peuple suisse a clairement choisi une autre voie, celle des énergies renouvelables. Or, aujourd'hui, les initiants nous expliquent qu'il faudrait revenir en arrière et abandonner cette stratégie avant même d'avoir pleinement mis en oeuvre les décisions prises par le peuple.

Le plus frappant est que leur solution ne répond même pas aux problèmes énergétiques de la Suisse, car notre problème n'est pas un manque global d'électricité. En été, nous produisons énormément d'électricité, notamment grâce au solaire, et cette production augmente rapidement. Nous exportons régulièrement notre surplus. Le vrai défi, ce sont les mois d'hiver. Oui, notre problème est saisonnier, et cela change tout. Construire une centrale nucléaire pour couvrir quelques mois de tensions hivernales reviendrait à investir des dizaines de milliards dans une installation qui devrait s'arrêter durant l'été, le réseau étant déjà saturé par la production solaire et hydraulique. C'est un non-sens industriel et économique. On nous présente le nucléaire comme une énergie du futur, mais en réalité, c'est une technologie rigide, pensée pour produire en permanence dans un système électrique centralisé du XXe siècle. Or, le système énergétique de demain sera flexible, décentralisé et interconnecté. Le nucléaire répond mal à cette nouvelle réalité.

Il y a également toutes les questions que les partisans de l'initiative préfèrent éviter. Les déchets, d'abord. On parle de déchets radioactifs dangereux pendant des milliers d'années, alors qu'aucun stockage définitif n'est opérationnel en Suisse et que ce sont les générations futures qui devront en gérer les conséquences. Est-ce réellement responsable ? Il y a aussi la question de l'eau. Une centrale nucléaire a besoin de très grandes quantités d'eau pour son refroidissement, mais avec le réchauffement climatique, les sécheresses et les canicules deviennent plus fréquentes. En France, certaines centrales ont déjà dû réduire leur activité faute d'eau en suffisance ou parce que les cours d'eau étaient trop chauds. C'est quand même paradoxal. On nous vend le nucléaire comme une solution au changement climatique, alors que le changement climatique fragilise précisément son fonctionnement. Et parlons des coûts. Les partisans du nucléaire nous expliquent qu'il faut lever l'interdiction. Très bien, mais qui payera ? Les contribuables, les consommateurs, les entreprises électriques, les investisseurs privés ? Nulle part dans cette initiative, cette question fondamentale ne reçoit de réponse, alors que partout en Europe, les nouveaux projets nucléaires accumulent retards et explosions budgétaires. Pendant qu'on immobilise des milliards pendant 15 ou 20 ans dans un chantier nucléaire, ces mêmes milliards ne sont pas investis dans l'isolation des bâtiments, le stockage, les réseaux intelligents, la géothermie ou l'hydraulique hivernale, des solutions plus rapides, plus souples et moins coûteuses.

Enfin, cette initiative prétend répondre à un problème urgent. Cependant, même si nous décidions aujourd'hui de construire une centrale nucléaire, elle n'apporterait aucune solution aux défis de l'approvisionnement des 10 ou 15 prochaines années. Une politique énergétique sérieuse doit répondre aux besoins réels du pays et pas à ceux de 2050. Surtout, cette initiative repose sur une illusion : celle d'une Suisse qui pourrait résoudre seule ces défis énergétiques. La réalité, c'est que notre avenir énergétique sera européen. Nous sommes déjà interconnectés avec nos voisins, nous échangeons de l'électricité chaque jour, et cette coopération est indispensable. Le véritable enjeu stratégique n'est donc pas de reconstruire des centrales nucléaires en Suisse ; c'est de renforcer nos capacités de stockage, d'adapter notre consommation, de moderniser notre réseau et surtout de sécuriser notre coopération avec l'Union européenne. Le XXIe siècle ne sera pas celui de l'isolement énergétique, mais celui de l'intelligence collective et des réseaux. Cette initiative regarde vers le passé alors que nous devons préparer l'avenir. Elle propose une technologie lente, coûteuse et rigide, alors que les défis énergétiques actuels exigent de la rapidité, de la flexibilité et de la coopération.

Pour toutes ces raisons, je vous invite à recommander le rejet de cette initiative.

Ma motion part d'un constat simple : aujourd'hui, nous prescrivons, consommons et remboursons des médicaments sans disposer d'informations sur leurs impacts environnementaux. Or, ces impacts existent, ils sont documentés et ils sont loin d'être anecdotiques. Ma motion vise donc l'inclusion d'une rubrique d'information sur les effets environnementaux des médicaments dans la notice d'emballage.

Les médicaments ne disparaissent pas après avoir soigné un patient. Une part importante des substances actives est excrétée, traverse des stations d'épuration qui ne sont pas toutes aptes à les éliminer et se retrouve dans nos rivières et nos lacs. La micropollution pharmaceutique est liée à la densité de population desservie par les stations d'épuration des eaux usées, mais également à la charge de morbidité dans la population. Le changement climatique est un facteur aggravant, les sécheresses diminuant la dilution de ces substances, tandis que les inondations peuvent remobiliser des sédiments fluviaux.

En Suisse, environ 30 pour cent des micropolluants échappent aux systèmes de traitement des stations d'épuration. Dans le Léman, les rejets de résidus pharmaceutiques sont estimés à plus de 6 tonnes chaque année. Ces substances ont des effets, en particulier sur les poissons. Certains anti-inflammatoires provoquent des atteintes rénales, certains bêtabloquants sont embryotoxiques et d'autres molécules perturbent le comportement ou la reproduction. Elles peuvent en outre avoir un effet toxique sur les oiseaux qui se nourrissent de poissons ou encore se bioaccumuler dans la chaîne alimentaire et favoriser l'émergence de résistances aux antibiotiques. Le problème se complexifie encore lorsque ces différentes substances interagissent et réalisent un effet cocktail, avec des effets cumulés qui restent largement inconnus.

Malgré ce constat, le Conseil fédéral estime que les informations environnementales ne sont pas directement pertinentes pour la prescription. Je ne partage pas cette vision.

La notion de rapport bénéfice-risque ne peut plus se limiter au seul patient. Prescrire, ce n'est pas seulement traiter une personne. C'est également produire des effets sur l'environnement et, à terme, sur la santé de l'entier de la population. Les retombées environnementales font donc partie intégrante de la qualité d'une prescription.

Ma motion est modeste. Elle ne demande ni interdictions ni contraintes supplémentaires, mais simplement de la transparence en incluant une rubrique d'information sur les effets environnementaux des médicaments, car, sans information, il n'y a pas de choix éclairé.

Cette information est utile. Une étude menée à Lausanne montre qu'au sein d'une même classe de médicaments, les différences d'impact environnemental peuvent être majeures. Certains anti-inflammatoires, comme le voltaren ou l'ibuprofène, présentent une toxicité élevée pour les poissons, alors que des alternatives existent avec un impact plus faible.

Le constat est similaire pour les antibiotiques ou les bêtabloquants. Autrement dit, à efficacité thérapeutique comparable, le choix du médicament peut faire une différence pour l'environnement. Cependant, aujourd'hui, cette information n'est ni visible ni accessible, ni par les professionnels de la santé ni par les patients. Pourtant, les attentes évoluent. Les patients veulent comprendre, les soignants veulent prescrire de manière responsable et la société, de façon générale, prend conscience des enjeux de durabilité.

Dans tous les domaines, nous demandons des efforts. Pourquoi la politique du médicament devrait-elle rester à l'écart ? La Suisse, acteur majeur de l'industrie pharmaceutique, a tout à gagner à être proactive. Encourager la transparence environnementale, c'est aussi valoriser l'innovation, car les médicaments les plus innovants, notamment biologiques, sont souvent moins polluants et plus respectueux de l'environnement.

Enfin, rappelons que ce débat n'est pas nouveau. En 2017 déjà, une interpellation alertait sur la pollution des eaux par les antibiotiques. En 2020, le Parlement a reconnu la problématique des micropolluants. Il est donc temps de passer de la prise de conscience à l'action. Ma motion ne vise pas une révolution, mais simplement de rendre visible ce qui aujourd'hui reste invisible et de prendre conscience que prescrire un médicament représente également une responsabilité environnementale. Inclure une rubrique d'information sur les effets environnementaux des médicaments devrait par ailleurs être encore plus aisé avec l'arrivée d'un code QR remplaçant les notices d'emballage.

Pour toutes ces raisons, je vous remercie d'adopter cette motion.

Ma proposition de minorité II à l'article 12 vise deux objectifs clairs. Tout d'abord, clarifier le titre de l'article et, ensuite, garantir une compensation digne du service de piquet.

Premièrement, le titre mentionne "Prise en compte de la compensation des services de permanence et de piquet". Or la notion de permanence est problématique. Par définition, elle implique une présence sur le lieu de travail. Elle doit donc être rémunérée comme du temps de travail ordinaire. Il n'y a dès lors aucune raison de la traiter séparément ni même de la mentionner dans le titre. C'est pourquoi je propose de supprimer cette notion et de se concentrer uniquement sur le service de piquet. La proposition de la minorité I (Hässig Patrick) va d'ailleurs dans le même sens sur le fond, puisqu'elle considère que le service de permanence doit être rémunéré au plein salaire. Mais plutôt que d'introduire des distinctions inutiles, il est plus simple et plus cohérent de retirer cette notion du texte.

Deuxièmement, en ce qui concerne le service de piquet, aujourd'hui, la compensation usuelle est de l'ordre de 10 pour cent du temps, ce qui est clairement insuffisant. Car être de piquet ce n'est pas être libre, c'est être disponible en permanence pour l'employeur, prêt à intervenir à tout moment dans un délai contraint. Cela implique de rester à proximité, de renoncer à certaines activités, de ne pas consommer d'alcool, d'être joignable en tout temps. Autrement dit, c'est une restriction importante de la liberté personnelle. Cette astreinte pèse sur la vie privée, familiale et sociale. Elle empêche un véritable repos et génère une charge psychique non négligeable liée à l'attente et à l'incertitude. Il est donc inexact de considérer ce temps comme du temps libre. Il s'agit d'un service rendu à l'institution, indispensable au fonctionnement des soins et qui doit être reconnu comme tel. C'est pourquoi ma proposition de minorité II propose une compensation d'au moins 50 pour cent du temps de piquet complété par un supplément salarial à définir. Ne pas reconnaître cette contrainte à sa juste valeur, c'est prendre le risque d'aggraver encore la pénurie de personnel en alimentant le découragement, le turnover et les difficultés de recrutement dans un secteur déjà sous tension. Ma proposition de minorité II va donc plus loin que celle de la minorité I qui maintient un taux de compensation de 10 pour cent aujourd'hui largement insuffisant. S'agissant du temps de trajet, il est juste de rappeler qu'il doit être intégralement comptabilisé comme temps de travail lors de services de piquet. Cela est déjà prévu dans l'ordonnance relative à la loi sur le travail, mais il n'est pas inutile de le réaffirmer ici comme le souhaite la minorité IV (Hässig Patrick). Enfin, comme dans d'autres articles, la minorité V (Wyssmann) propose de renoncer à encadrer ces compensations. Autrement dit, elle laisse perdurer une situation insatisfaisante pour le personnel soignant. Je vous invite à vous opposer vivement à ce manque de reconnaissance du personnel soignant.

Rémunérer correctement le service de piquet, ce n'est pas un luxe, c'est une exigence minimale, une question de respect, mais aussi de sécurité. La continuité et la qualité des soins reposent sur la disponibilité du personnel 24 heures sur 24. Nous l'avons vu pendant la pandémie, les événements récents nous le rappellent s'il en était besoin : l'engagement du personnel soignant est essentiel. Reconnaître cet engagement, c'est aussi le traduire concrètement dans la loi. Je vous remercie donc de soutenir ma minorité.

Ma minorité I à l'article 7 propose que les heures supplémentaires soient compensées, dès la première heure, par un supplément de temps de 25 pour cent ou, à la demande des travailleuses et travailleurs, par un supplément de salaire d'au moins 25 pour cent.

Rappelons clairement que l'initiative sur laquelle repose cette loi exigeait une amélioration des conditions de travail du personnel soignant. C'est précisément cet objectif que nous devons concrétiser aujourd'hui. Si nous voulons réellement améliorer ces conditions, nous devons garantir au personnel des établissements de santé un repos effectif. Or la loi sur le travail prévoit déjà une majoration de 25 pour cent en cas de compensation salariale, mais pas de supplément lorsque la compensation se fait en temps. Cette incohérence doit être corrigée. C'est pourquoi nous proposons de privilégier une compensation en temps, majorée de 25 pour cent dès la première heure. Cette solution permet un véritable repos et constitue une réponse concrète au risque d'épuisement. La réalité du terrain est connue : pour tenir dans la durée, de nombreuses infirmières et de nombreux infirmiers réduisent leur taux d'activité afin de faire face à la pression. Dans ce contexte, toute heure supplémentaire vient alourdir une charge déjà excessive. Pourtant, le personnel soignant fait preuve d'une solidarité remarquable. Par souci pour leurs collègues et surtout pour les patients, rares sont celles et ceux qui refusent d'effectuer des heures supplémentaires lorsque la situation l'exige. C'est justement pour cette raison que nous avons une responsabilité qui est de ne pas abuser de cet engagement. Une compensation digne et adéquate est indispensable. La majoration en temps permet non seulement de préserver la santé du personnel, mais aussi d'éviter des dérives organisationnelles fondées sur le recours systématique aux heures supplémentaires dans certaines institutions. Il peut arriver que certaines personnes préfèrent une compensation financière. Ce choix doit leur appartenir. Si tel est le cas, un supplément de salaire d'au moins 25 pour cent doit être garanti.

La proposition de la majorité reste floue. Elle prévoit une compensation heure pour heure ou une majoration salariale, sans préciser qui décide. Ce flou ouvre la porte à des pratiques défavorables au personnel.

Au même article, la minorité III (Wyssmann) va clairement dans la mauvaise direction. Elle transforme une avancée attendue en un recul en proposant une compensation sans majoration, ni en temps ni en salaire. Soyons lucides : notre système de santé ne tiendra pas sans respect pour celles et ceux qui le font vivre. Cette loi doit encourager le personnel à rester dans la profession, et non l'en détourner par épuisement ou perte de sens.

Je vous invite donc à soutenir ma minorité I par simple décence, mais aussi par souci d'efficacité. On ne renforce ni la qualité des soins ni la fidélité du personnel en pressurisant celles et ceux qui soignent. Si la proposition de ma minorité I devait paraître trop ambitieuse à certains, la proposition de la minorité II (Rumy) offre une alternative plus modérée, en revenant au texte du Conseil fédéral, qui prévoit une compensation salariale majorée lorsque la compensation en temps n'est pas possible.

En résumé, reconnaître les heures supplémentaires, c'est reconnaître l'engagement de celles et ceux qui assurent, chaque jour, la qualité et la continuité des soins malgré des conditions difficiles. Les événements récents du début d'année nous rappellent à quel point ces professions sont indispensables et combien elles méritent notre soutien concret.

Je vous remercie de suivre ma minorité I.