Renforcement des critères EAE en vue de garantir des prestations appropriées dans le domaine des soins de santé

Le Conseil fédéral est chargé de présenter au Parlement une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), notamment de ses art. 32 et suivants. Cette modification vise à concevoir de manière proportionnée et à préciser, le cas échéant, l’opérationnalisation de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité (critères EAE) des prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Le Conseil fédéral devra toutefois veiller à conserver la marge de manœuvre nécessaire à la mise en œuvre et éviter toute surrèglementation. 

Il faudra notamment garantir que la prise en charge des prestations nouvelles, controversées ou n’étant pas généralement reconnues ne soit possible qu’une fois leur efficacité démontrée de manière suffisante par des méthodes scientifiques établies. À cet égard, il convient d’élaborer les bases légales de sorte que ce soit non pas l’absence de preuve de l’inefficacité, mais bien la preuve de l’efficacité qui soit déterminante. De plus, l’évaluation des prestations fournies respectivement du décompte entre les fournisseurs de prestations et les assureurs devront être enregistrés.
Enfin, il faudra prévoir un dispositif permettant d’exiger l’élaboration ou la mise à jour de recommandations pour la pratique clinique appropriées, en cas de données probantes incomplètes et si les recommandations font défaut, sont obsolètes, contradictoires ou encore insuffisantes. Ce nouveau dispositif devra également recenser explicitement, en parallèle des prestations fournies par les médecins, les prestations d’autres fournisseurs de prestations importants, tels que les services d’aide et de soins à domicile, les laboratoires, les physiothérapeutes, etc.

L’AOS continue de prendre en charge de nombreuses prestations dont le rapport coût-efficacité n’est pas satisfaisant. Il en résulte des coûts de santé superflus, un manque d’efficacité et davantage de bureaucratie. En outre, les patients et patientes mettent plus de temps à trouver le traitement adapté, ce qui nuit à la qualité des soins et à la sécurité de la patientèle. En règle générale, l’AOS ne prend en charge que les prestations jugées efficaces, appropriées et économiques, l’efficacité étant à démontrer selon des méthodes scientifiques. Ces principes sont essentiels pour la qualité de la couverture des soins, la sécurité des patients et le financement du système de santé.

Dans la pratique toutefois, certaines lacunes apparaissent, en particulier si les données probantes relatives à une prestation sont insuffisantes (p. ex. faible qualité des données, absence de données probantes) et lorsque les recommandations pour la pratique clinique font défaut, sont obsolètes, contradictoires ou insuffisantes. Dans de tels cas, il manque souvent une base solide permettant un examen uniforme des critères EAE, par exemple dans le cadre d’une évaluation des technologies de la santé. Un dispositif comblant les lacunes des recommandations pour la pratique clinique contraindrait les acteurs concernés à élaborer ou actualiser les recommandations appropriées correspondantes. Une diffusion plus large des recommandations actuelles permettrait à l’OFSP et au DFI de s’appuyer davantage sur ces dernières pour définir des limitations de prestations. Cela favoriserait l’acceptation des limitations concernant les applications cliniques, tout en améliorant leur intégration et leur ancrage dans la pratique quotidienne. Un tel système pourrait en outre avoir des répercussions positives sur l’examen des demandes de prise en charge dans des cas particuliers, la charge administrative générale et la qualité des soins de santé.