Renforcement des critères EAE en vue de garantir des prestations appropriées dans le domaine des soins

Le Conseil fédéral est chargé de présenter au Parlement une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), notamment de ses art. 32 et suivants. Cette modification vise à concevoir de manière proportionnée et à préciser, le cas échéant, l’opérationnalisation de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité (critères EAE) des prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Le Conseil fédéral devra toutefois veiller à conserver la marge de manœuvre nécessaire à la mise en œuvre et éviter toute surrèglementation. 

Il faudra notamment garantir que la prise en charge des prestations nouvelles, controversées ou n’étant pas généralement reconnues ne soit possible qu’une fois leur efficacité démontrée de manière suffisante par des méthodes scientifiques établies. À cet égard, il convient d’élaborer les bases légales de sorte que ce soit non pas l’absence de preuve de l’inefficacité, mais bien la preuve de l’efficacité qui soit déterminante. De plus, l’évaluation des prestations fournies respectivement du décompte entre les fournisseurs de prestations et les assureurs devront être enregistrés.
Enfin, il faudra prévoir un dispositif permettant, en cas de manque de données probantes et si les directives cliniques font défaut, sont obsolètes, contradictoires ou insuffisantes, d’exiger l’élaboration ou la mise à jour de recommandations de bonne pratique clinique (RPC) appropriées. Ce nouvel instrument devra également recenser explicitement, en plus du corps médical fournissant les prestations, d’autres fournisseurs de prestations importants, tels que les services d’aide et de soins à domicile, les laboratoires, les physiothérapeutes, etc.

Nach wie vor werden in der OKP viele Leistungen übernommen, deren Kosten-Nutzen-Verhältnis nicht stimmt. Dies führt einerseits zu unnötigen Gesundheitskosten und Ineffizienz, erhöht die Bürokratie und verlängert andererseits den Weg für Patientinnen und Patienten zur richtigen Therapie und verschlechtert damit Behandlungsqualität sowie Patientensicherheit. Die OKP übernimmt Leistungen im Grundsatz nur, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Diese Grundsätze sind zentral für die Qualität der Versorgung, für die Patientensicherheit und für die Finanzierung des Gesundheitswesens.
In der Praxis zeigen sich Lücken insbesondere dort, wo die Evidenzlage für eine Leistung ungenügend ist (z.B. Qualität der Evidenz schlecht oder fehlende Evidenz) und klinische Leitlinien fehlen, veraltet, widersprüchlich oder unzureichend sind. In solchen Fällen fehlt häufig eine belastbare Grundlage für eine einheitliche Beurteilung der WZW-Kriterien, beispielsweise im Rahmen eines Health Technology Assessments. Ein Guideline-Gap-Instrument könnte diese Lücke schliessen, indem es die zuständigen Akteure zur Erarbeitung oder Aktualisierung geeigneter Leitlinien anhält. Eine stärkere Verbreitung von aktuellen Leitlinien könnte dazu beitragen, dass sich das BAG und das EDI bei der Formulierung von Leistungseinschränkungen noch stärker an Guidelines orientieren könnten. Dies würde die Akzeptanz von Limitierungen, die sich auf die klinische Anwendung beziehen, sowie deren Bezug und Verankerung im klinischen Alltag erhöhen. Dies hätte allenfalls auch positive Auswirkungen auf die Prüfung von Kostenübernahmen im Einzelfall, den administrativen Aufwand im Allgemeinen und die Qualität in der Gesundheitsversorgung.