Rafforzamento dei criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (EAE) per garantire prestazioni adeguate nell’approvvigionamento medico

Il Consiglio federale è incaricato di presentare al Parlamento una modifica della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), in particolare dell’articolo 32 e seguenti. L’obiettivo è operazionalizzare in modo proporzionato l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità (criteri EAE) delle prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) e, se del caso, precisarne i dettagli. Occorrerà tuttavia lasciare il margine di manovra necessario per l’attuazione ed evitare una sovraregolamentazione. 

A tal proposito, bisognerà in particolare fare in modo che le prestazioni nuove, contestate o non generalmente riconosciute vengano remunerate soltanto se la loro efficacia è sufficientemente comprovata secondo metodi scientifici consolidati. Le basi legali dovranno essere concepite in modo tale che a essere determinante non sia l’assenza della prova di inefficacia, ma la prova dell’efficacia. Occorrerà inoltre registrare la valutazione delle prestazioni fornite e del conteggio tra fornitori di prestazioni e assicuratori. 

Bisognerà poi prevedere uno strumento che, in caso di dati probanti insufficienti e di linee guida cliniche mancanti, obsolete, contraddittorie o incomplete, consenta di richiedere l’elaborazione o l’aggiornamento di linee guida adeguate. Questo nuovo strumento dovrà inoltre comprendere esplicitamente, oltre alle prestazioni fornite dai medici, anche quelle di altri importanti fornitori di prestazioni, quali i servizi di assistenza e cura a domicilio (Spitex), laboratori, fisioterapisti ecc. 

L’AOMS continua a prendersi carico di molte prestazioni il cui rapporto fra costi e benefici non è però soddisfacente. Da un lato, questa situazione comporta inutili costi sanitari, inefficienze e un aumento della burocrazia; dall’altro, i pazienti impiegano più tempo per trovare la terapia adeguata, ciò che compromette la qualità delle cure e la loro stessa sicurezza. In principio, l’AOMS copre soltanto le prestazioni che sono efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. Questi principi sono essenziali per la qualità delle cure, la sicurezza dei pazienti e il finanziamento del sistema sanitario. 

Nella pratica si riscontrano tuttavia lacune, in particolare quando i dati probanti relativi a una prestazione risultano insufficienti (p. es. qualità scadente dei dati o assenza di dati probanti) e le linee guida cliniche mancano, sono obsolete, contraddittorie o incomplete. In casi del genere, manca spesso una base solida che permetta di procedere a una valutazione uniforme dei criteri EAE, ad esempio nell’ambito di una valutazione sistematica delle procedure e tecnologie mediche (Health Technology Assessment). Uno strumento che colmi le lacune delle linee guida per la pratica clinica costringerebbe gli attori interessati a elaborare o ad aggiornare linee guida adeguate. Una più ampia diffusione delle attuali linee guida consentirebbe all’UFSP e al DFI di basarsi maggiormente su di esse per definire le limitazioni delle prestazioni. Ciò favorirebbe l’accettazione delle limitazioni relative alle applicazioni cliniche, migliorando la loro integrazione e il loro radicamento nella pratica clinica quotidiana. Un sistema di questo tipo potrebbe inoltre avere ripercussioni positive sull’esame delle richieste di rimunerazione nel singolo caso, sull’onere amministrativo in generale e sulla qualità dell’approvvigionamento medico.