KVG. Steuerung des ambulanten Bereichs

In der Herbstsession hat der Nationalrat beschlossen, die aktuell geltende und bis Mitte 2016 befristete Zulassungssteuerung gemäss Artikel 55a KVG ins ordentliche Recht aufzunehmen. Das ist das Gegenkonzept zum Vorschlag des Bundesrates, der den Kantonen auch im ambulanten Bereich eine verstärkte Regulierungskompetenz übertragen wollte.

Die seit dem 1. Juli 2013 geltende Lösung hat sich bewährt. Ärztinnen und Ärzte sind zugelassen und unterliegen keinem Bedürfnisnachweis, wenn sie mindestens drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Dieses Kriterium dient der Gewährleistung der Qualität und der Patientensicherheit. Ausländische Ärztinnen und Ärzte müssen sich mit unserem System vertraut machen, bevor sie in die freie Praxis gehen. Medizin hat viel mit Kultur, mit Sensibilitäten und mit dem Gesundheitssystem zu tun. Junge Schweizer Ärztinnen und Ärzte wie auch ausländische Studierende mit einer schweizerischen Ausbildung werden in ihrer beruflichen Weiterentwicklung weder eingeschränkt noch behindert. Diese Lösung ist qualitätsfördernd und gerade dadurch auch wettbewerbstauglich. Sie wäre auch mit einer allfälligen Lockerung des Vertragszwanges kompatibel.

Der Ständerat ist dem nationalrätlichen Konzept gefolgt. Eine Differenz zum Ständerat besteht einzig bei der Übergangsbestimmung. Um Rechtslücken zu vermeiden, hat der Ständerat die geltende Übergangsbestimmung ins Gesetz aufgenommen. Demnach ist für Ärztinnen und Ärzte gemäss Artikel 36 KVG, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes in eigener Praxis zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig waren, kein Bedürfnisnachweis erforderlich. Das Gleiche gilt für Ärztinnen und Ärzte, die ihren Beruf vor Inkrafttreten dieses Gesetzes in einer Einrichtung nach Artikel 36a oder im ambulanten Bereich eines Spitals gemäss Artikel 39 ausgeübt haben. Sie müssen den Bedürfnisnachweis nicht erbringen, wenn sie ihre Tätigkeit in der gleichen Einrichtung oder im ambulanten Bereich des gleichen Spitals weiter ausüben.

Im Namen der einstimmigen SGK bitte ich Sie, diese Differenz auszumerzen und der Kommission zu folgen.

En première lecture, notre conseil a adopté le pilotage du domaine ambulatoire sous la forme d'une solution de compromis entre une régulation plus détaillée, qui avait été proposée par le Conseil fédéral, d'une part, et le renoncement à tout pilotage par la Confédération et les cantons, d'autre part.

La proposition de compromis est relativement simple: elle consiste à prolonger les règles existantes, dont un rapport de l'Observatoire suisse de la santé a par ailleurs confirmé les effets d'une manière générale, même si l'état malheureusement déplorable des données dans notre pays ne permet pas de tirer des conclusions plus détaillées.

Lors de sa séance du 30 novembre 2015, le Conseil des Etats a suivi notre décision dans une large mesure. Il est entré en matière par 28 voix contre 16 et aucune abstention. Il a décidé de suivre l'ensemble de la décision que nous avons prise, c'est-à-dire de maintenir les règles actuelles et de renoncer à la solution consistant à supprimer le droit des médecins à contracter dans le cadre de la LAMal, à laquelle s'opposent fermement tous les assurés, les patients et les médecins d'autres organisations. Ce sont donc les faibles chances d'un pilotage de l'ambulatoire par les assureurs qui ont par ailleurs convaincu une partie de la majorité de notre commission de vous soumettre la pérennisation des règles en vigueur.

Par ailleurs, des dispositions transitoires ont été introduites par le Conseil des Etats afin de maintenir les droits acquis des médecins concernés et d'éviter que des médecins qui ont aujourd'hui déjà l'autorisation de pratiquer ne la perdent par les effets de la nouvelle règlementation.

C'est par 32 voix contre 12 et aucune abstention que le Conseil des Etats a accepté le projet lors du vote sur l'ensemble.

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique de notre conseil a repris cet objet le 2 décembre dernier et vous propose, à l'unanimité, de suivre le Conseil des Etats, ce qui permettrait, en principe, de soumettre le texte au vote final le 18 décembre, si vous voulez bien suivre la commission.

Je vous recommande de suivre l'avis unanime de la commission.

Je m'exprimerai maintenant, au nom du Conseil fédéral, sur la proposition de la minorité défendue par Madame Maury Pasquier. Nous avons regardé ce que représenterait concrètement l'application de la clause des 20 pour cent. En moyenne, nous avons en Suisse 2,17 médecins pour mille habitants. Le canton de Bâle-Ville en a 4,27, c'est-à-dire à peu près le double, alors que dans le canton d'Uri le nombre de médecins s'élève à 0,98 pour mille habitants, c'est-à-dire moins de la moitié de la moyenne suisse. De manière générale, on constate que ce sont les cantons disposant d'un hôpital universitaire qui se trouvent aux premiers rangs du classement. Suivent ensuite le canton de Bâle-Campagne, pour des raisons évidentes, et le Tessin.

Nous avons testé la proposition de la minorité Maury Pasquier. Avec un seuil fixé à 20 pour cent au-dessus de la moyenne nationale, deux cantons pourraient être concernés: Bâle-Ville et Genève. Dotés à la fois de la plus haute densité de médecins et des primes les plus élevées, ces deux cantons pourraient demander au Conseil fédéral de les autoriser à déroger à la clause des trois ans.

Nous constatons donc que ce sont deux cantons, peut-être les plus concernés, qui pourraient faire quelque chose. Compte tenu de cet élément, nous ne sommes pas sûrs que la dérogation aurait un effet aussi important que ce qui est attendu. Nous vous proposons de suivre la majorité de la commission. Il n'est pas exclu que la question se repose à l'avenir. En l'état, nous vous proposons de ne pas créer de divergence avec le Conseil national sur ce point.

Es gab zwei verschiedene Argumentationslinien. Die eine, welche zur Ablehnung des Antrages der damals von mir vertretenen Minderheit führte, war eine sachliche: Man hat ausgeführt, dass die Kantonsgrenzen zur Bestimmung dieser Eingriffsmöglichkeiten nicht geeignet seien und dass die 20-Prozent-Hürde willkürlich sei. Es gab zudem die taktisch-formelle Argumentationslinie, wonach man das Gesetz nicht verzögern wollte, damit eben am 1. Juli des nächsten Jahres eine neue gesetzliche Grundlage geschaffen wäre.

Wenn ich schon spreche, möchte ich noch ganz kurz ein paar Worte zur Frage nach der Übereinstimmung mit den bilateralen Verträgen, mit der Personenfreizügigkeit sagen. Wir hatten nämlich die Professoren Thomas Cottier und Astrid Epiney im Jahre 2012 in die SGK eingeladen, und ich kann mich noch sehr gut an diese Debatte erinnern, sie war sehr spannend. Professor Cottier vertrat ganz klar die Haltung, dass die Lösung mit diesen drei Jahren absolut vertretbar sei, weil sie einerseits massvoll, andererseits sachlich begründet sei, um die lokalen Verhältnisse im Land, wo eben die Ärzte dann tätig sein wollen, zu erfassen, und dass es beispielsweise im Anwaltsrecht ähnliche Regeln gebe, die bereits von den entsprechenden Behörden sanktioniert worden seien. Deshalb haben wir uns damals entschlossen, das Risiko einzugehen, und wollen das jetzt auch in eine neue gesetzliche Grundlage giessen.

Cela a été dit. Ce projet prévoit de pérenniser la formule actuelle qui exempte de toute clause du besoin les médecins présentant une formation postgraduée en Suisse. Ceci signifie que l'écrasante majorité des installations en cabinet ne peut et ne pourra pas faire l'objet d'une régulation par les cantons.

Cette exception vide quelque peu la loi de sa substance en matière de capacité de régulation. Elle consiste à dire, pour en revenir à ma précédente métaphore aéronautique: "Pilotez, mais ne pilotez pas!" Elle permet certes de lutter contre l'"importation" de médecins étrangers mais pas de réguler la qualité, ni l'offre dans son ensemble, ce qui, très concrètement, se répercute sur les primes des assurés.

Dans le canton de Genève, la solution en cours s'avère insuffisante. Dans celui de Bâle-Ville également, la densité médicale demeure particulièrement élevée. Or, les médecins qui s'installent dans le canton de Genève ou de Bâle-Ville ne s'installent pas dans d'autres cantons qui en auraient pourtant besoin.

Pour tenir compte de l'immense diversité des situations d'un canton à l'autre, une solution - et c'est celle que je propose - consisterait, comme spécifié à l'article 55a alinéa 4bis, à préciser que les cantons dans lesquels la densité par habitant des médecins facturant à la charge de l'assurance obligatoire des soins est supérieure de 20 pour cent à la moyenne nationale puissent demander au Conseil fédéral d'introduire une clause du besoin aussi efficace que celle en vigueur jusqu'à fin 2011, à savoir qui s'applique à l'admission de tous les nouveaux médecins à charge de l'assurance.

Dans le cadre de ce débat, j'aimerais reprendre les éléments que l'Observatoire suisse de la santé vient de publier dans son dernier bulletin, reçu à la fin de la semaine dernière. Celui-ci met bien en évidence les effets des différents systèmes que nous avons connus dans le cadre de la réglementation de l'admission des médecins. Ainsi, on remarque une augmentation de 6,1 pour cent en moyenne annuelle, ce qui est considérable, de la médecine spécialisée pendant la période de la levée du moratoire entre janvier 2012 et juin 2013. Cette augmentation est restée soutenue pendant les premiers semestres du régime transitoire, on n'a pas plus de recul. A ce moment-là, l'augmentation est de l'ordre de 2,5 pour cent de croissance annuelle. Ces deux périodes d'augmentation contrastent avec la relative stabilité de la densité de médecins spécialistes pendant la période du moratoire puisque, pendant celle-ci, l'augmentation de la densité de médecins spécialistes n'était que de 0,5 pour cent par année.

C'est précisément ce qui s'est passé dans le canton de Genève qui avait mis sur pied une commission quadripartite, avec la participation et le soutien des médecins du canton, qui a permis de contenir un tant soit peu l'augmentation des coûts à la charge de l'assurance obligatoire des soins, et donc des primes, parce qu'on avait une limitation du nombre d'installations de nouveaux médecins spécialistes.

Cette solution respecte pleinement le fédéralisme ainsi que le principe de responsabilité cantonale inscrit dans la LAMal, principe qui se reflète d'ailleurs dans le caractère cantonal des primes. Elle a d'ailleurs le plein soutien de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé. Cette solution est au demeurant très modeste puisqu'elle ne toucherait actuellement que les deux cantons que j'ai mentionnés, tout en permettant une meilleure répartition sur l'ensemble du territoire, profitable aux autres cantons. En outre, le canton concerné aurait la possibilité - sans y être bien sûr obligé - d'adresser une demande au Conseil fédéral qui, tel une tour de contrôle, pourrait l'autoriser ou non à modifier son pilotage.

Un petit pas, en somme, mais un grand pas que je vous demande de faire aujourd'hui pour la population des cantons que chacune et chacun de nous a l'honneur de représenter.

Monsieur Eder, je vous rappelle que, à plusieurs reprises, le Conseil fédéral a exprimé ses doutes quant à la compatibilité de l'article 55a alinéa 2 avec les accords sur la libre circulation des personnes. C'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral avait proposé un autre concept. J'aurais attendu de votre part un soutien à ce concept. Or, j'ai dû constater que personne ne l'a soutenu. Néanmoins, il est vrai que nous avons toujours quelques doutes à l'alinéa 2. Nous n'avons pas de cas concrets pour lesquels une décision aurait eu lieu et nous ne savons pas aujourd'hui comment un tel cas serait tranché. Nous avons clairement exprimé ces doutes, à plusieurs reprises.

La réglementation actuelle est en vigueur depuis deux ans et demi et elle fonctionne. Elle a permis, dans une certaine mesure, de donner aux cantons la possibilité d'agir. Aujourd'hui, dans sa version de compromis, le Conseil national propose que cette possibilité soit inscrite durablement dans la loi. Nous voyons bien que pour une majorité très nette du Conseil national, l'activité de trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu, notamment en hôpital, est une condition que l'on peut exiger des médecins - notamment pour qu'ils connaissent le système de santé suisse et son fonctionnement - avant qu'ils ne s'installent ensuite librement sur le marché dans le domaine ambulatoire.

Donc vous avez raison, Monsieur Eder, et c'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral avait proposé un autre concept. Le Conseil national s'est rallié à la proposition de compromis à une très large majorité. Monsieur Eder, si l'argument de l'incompatibilité devait conduire au final, pour des questions de politiques européennes - cette importante discussion est encore en cours - à ce que nous renoncions à donner la possibilité aux cantons d'agir dans une certaine mesure dans le domaine ambulatoire, il faudra aussi expliquer, dans les années qui viennent, les conséquences sur les primes.

Cette question devra encore être tranchée, et il faudrait un cas concret pour savoir si c'est effectivement un problème ou non. De l'avis du Conseil fédéral, cela pourrait poser des difficultés. De l'avis d'autres, c'est le contraire. Dans un tel cas, il faudrait qu'un tribunal se penche au final pour savoir où se situe la vérité. Mais cela n'empêche pas qu'il est [PAGE 1103] nécessaire de donner aux cantons qui le souhaitent une possibilité d'agir. D'autres variantes auraient été possibles, elles ont été rejetées jusqu'ici, j'en ai pris acte.

Ganz so unbestritten ist diese Bestimmung nicht. Ich habe mich beim Eintreten bewusst nicht zur Vereinbarkeit oder möglichen Unvereinbarkeit mit dem Freizügigkeitsabkommen geäussert. Ich melde mich jetzt im Einverständnis mit dem Herrn Ratspräsidenten, weil ich eine ziemlich entscheidende Frage an den Herrn Bundesrat habe. Wir haben in der Kommission bezüglich der Frage der Vereinbarkeit das Gutachten Cottier vorliegen gehabt, das kein Problem sieht. Es gibt allerdings noch andere Gutachten. Es ist wie so oft: Jeder kann sich an das halten, was ihm passt.

Mit Blick auf die Frage der Vereinbarkeit oder Unvereinbarkeit mit dem Freizügigkeitsabkommen gilt jetzt ja die genannte Regelung, wonach Personen, welche mindestens drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben, vom Zulassungsstopp ausgenommen sind. Nach Auffassung gewisser Gutachter stellt dies eine Verletzung des Freizügigkeitsabkommens dar.

Der Zulassungsstopp wurde von der EU im Gemischten Ausschuss bereits mehrmals beanstandet. Bisher wurde versucht, diese Regelung gegenüber der EU zu rechtfertigen und als mit dem Freizügigkeitsabkommen kompatibel zu verkaufen. Das Hauptargument war, dass es sich um eine - und das ist jetzt das Entscheidende - zeitlich beschränkte Massnahme handelt. Aufgrund der geplanten Dauerhaftigkeit des Zulassungsstopps dürfte diese Haltung aber nicht mehr vertretbar sein; dies umso weniger, als Sie, Herr Bundesrat, im Rahmen der parlamentarischen Debatte klar gesagt haben, dass der Zulassungsstopp nicht mit dem Freizügigkeitsabkommen vereinbar ist. Der Nationalrat hat sich dennoch dafür ausgesprochen. Mir scheint es ganz entscheidend - und das ist jetzt keine Trotzreaktion, ich akzeptiere selbstverständlich den demokratischen Entscheid -, ob wir im Lichte der gegenwärtigen Beziehungen Schweiz-EU und insbesondere im Zusammenhang mit den laufenden Gesprächen zur Anpassung dieses Freizügigkeitsabkommens infolge der Annahme von Artikel 121a der Bundesverfassung eine solche Verletzung des Freizügigkeitsabkommens verursachen oder eben verhindern. Ich bin sehr dankbar, wenn Sie, Herr Bundesrat, uns diesbezüglich Klarheit verschaffen.

Wenn ich den Herrn Bundesrat vorhin richtig verstanden habe, hat sich der Bundesrat der Lösung des Nationalrates angeschlossen. Das ist ja auch die Lösung, welche unsere Kommission grossmehrheitlich, nämlich mit 9 zu 2 Stimmen, unterstützt, und es ist die Lösung, die bereits provisorisch gegolten hat. Sie gibt den Kantonen die Möglichkeit, bei Bedarf einzuschreiten. Sie ist eigentlich unbestritten, dementsprechend kann ich auf weitere Ausführungen verzichten. Ich werde lediglich noch kurz zum Minderheitsantrag Maury Pasquier Stellung nehmen.

Das Konzept des Nationalrates ist, dass alle Abänderungsanträge des Bundesrates abgelehnt würden und lediglich Artikel 55a entsprechend neu formuliert würde. Dementsprechend verzichte ich auf Interventionen zu den einzelnen Artikeln und werde nur noch zum Minderheitsantrag Maury Pasquier sprechen.

Monsieur le président, vous me permettrez, au nom du Conseil fédéral, de vous féliciter de votre élection et de vous dire le plaisir de pouvoir travailler sous votre présidence.

Vous êtes dans le débat d'entrée en matière. La seule question à laquelle vous devez répondre est la suivante: y a-t-il oui ou non une nécessité d'agir? Faut-il, dans le domaine ambulatoire, que la Confédération donne aux cantons un pouvoir qu'ils ont aujourd'hui mais qui va cesser sous peu? Ou faut-il laisser les choses s'arrêter et, de fait, retirer aux cantons la possibilité qu'ils ont aujourd'hui d'agir dans le domaine de la santé s'ils le souhaitent? C'est la seule question qui se pose. Et au regard des faits - je contesterai en partie ce que vous avez dit, Monsieur Eder -, on est obligé de répondre par l'affirmative: oui, il faut agir dans ce domaine.

Pourquoi? Le domaine ambulatoire, dont il est question, représente 40 pour cent des coûts à charge de l'assurance-maladie obligatoire. Cela signifie que chaque année, quand j'annonce les primes d'assurance-maladie pour chaque canton, 40 pour cent de ces primes peuvent s'expliquer par les coûts du domaine ambulatoire. Dans les grands domaines de coûts de l'assurance-maladie, le domaine ambulatoire est le seul pour lequel il n'y a pas de possibilité d'agir. Dans le domaine des médicaments par exemple, qui représente environ 20 pour cent des coûts, la Confédération a une compétence d'agir quand c'est nécessaire. Dans le domaine hospitalier, les cantons ont la possibilité d'agir avec la planification; on leur demande même de le faire. Dans le domaine ambulatoire et ambulatoire hospitalier, il n'y a pas de possibilité d'agir; ceci a conduit à donner cette compétence aux cantons en 2001, pour la première fois.

Vous pourriez me dire que 40 pour cent des coûts, ce n'est pas encore dramatique, mais, dans le même temps, on constate que les sept cantons ayant le plus de cabinets médicaux par habitant, c'est-à-dire dans lesquels le domaine ambulatoire est le plus fort, sont aussi ceux dont les coûts sont les plus élevés dans le domaine ambulatoire. Ce n'est pas une surprise si, à la fin, ces cantons ont des primes globalement élevées. Ce n'est pas non plus une surprise si les cantons demandent l'autorisation d'agir dans ce domaine aussi après juillet 2016. C'est évidemment parce que, avec l'augmentation des coûts globaux dans le domaine de la santé, aussi dans le domaine ambulatoire, et donc des primes maladie, cela fait une pression financière forte sur les cantons, aussi au regard des réductions individuelles de primes. Celles et ceux parmi vous qui ont travaillé dans des Conseils d'Etat, dans des gouvernements cantonaux, savent que les réductions individuelles de primes représentent une charge qui pèse lourd dans le budget d'un canton. Il est donc naturel dans ces conditions que les cantons demandent d'avoir juste une possibilité, s'ils le souhaitent, d'agir dans ce domaine pour limiter, là où c'est possible et judicieux de le faire, l'évolution des coûts.

Monsieur Eder, vous avez parlé de l'historique du dossier. C'est vrai, il ne s'agit pas d'un historique très heureux. Il n'y avait aucun pilotage possible pour les cantons jusqu'en 2001. En 2001, on s'est rendu compte que les coûts augmentaient, parce qu'en effet, si deux fois plus de cabinets médicaux ouvrent tout à coup dans un canton, ce n'est pas juste pour avoir pignon sur rue et une porte. Il y aura ensuite des médecins qui voudront y travailler, revoir des patients, les réinviter, produire des factures à la charge de l'assurance obligatoire des soins, et ce avec l'obligation de contracter. Ce n'est pas un hasard, si cela a été introduit en 2001. C'est parce qu'ensuite, avec les questions de libre circulation, les médecins étrangers des pays qui nous entourent ont eu aussi la possibilité de s'installer en Suisse.

Monsieur Eder, vous avez raison de dire que l'historique de ce dossier n'est pas très heureux, parce que l'on a dit au départ que cette mesure serait provisoire. Ni vous ni moi n'étions actifs dans la politique fédérale à ce moment. Ensuite on a dit qu'il faudrait la prolonger, puis qu'il faudrait [PAGE 1101] encore la prolonger. A fin 2011, on a dit que l'on pouvait alors l'arrêter, parce qu'il y avait une alternative crédible sur la table. Cette alternative crédible était le projet "managed care" que vous connaissez, un projet qui a été adopté par les deux chambres, mais qui a subi une cuisante défaite en votation populaire en juin 2012. Depuis janvier 2012, la réglementation n'est donc plus possible. Les cantons ne peuvent désormais plus agir. Il faut regarder ce qui s'est passé ensuite.

En juin 2012 déjà, les cantons les plus concernés sont intervenus auprès du Département fédéral de l'intérieur. Ils ont annoncé que le refus du "managed care" était une catastrophe pour eux, car le nombre de médecins, notamment en provenance de l'Union européenne, qui souhaitaient s'installer explosait. Ils avaient donc besoin d'aide sinon leurs coûts dans l'ambulatoire allaient exploser, de même que leurs primes. Ce n'est pas quelque chose que j'ai inventé. Les cantons sont intervenus avec cette demande.

Ma première réaction a été de leur dire que le changement venait d'entrer en vigueur et que je ne serais d'accord d'agir avec le Conseil fédéral que si, effectivement, il s'avérait qu'un problème se dessinait. En automne 2012, nous avons vu que cela était effectivement le cas. Je vous donne des chiffres: au deuxième semestre 2011, 381 médecins ont demandé à s'installer en Suisse; durant le premier semestre 2012, ils étaient 1145, soit trois fois plus, parce que la possibilité d'agir pour les cantons était tombée. Compte tenu de ces chiffres, nous avons dû nous résoudre à agir.

Nous avons proposé une démarche en deux temps: la réintroduction, dans une première phase, d'un pilotage limité dans le temps - à trois ans -, mais avec la promesse que durant ce laps de temps une deuxième étape serait proposée pour donner la possibilité aux cantons d'agir durablement. Il faut maintenant sortir de cette politique de "stop and go". Le seul moyen d'en sortir, c'est de donner la possibilité aux cantons d'agir durablement.

Que va-t-il se passer si vous décidez de ne pas entrer en matière? En juillet prochain, la réglementation actuelle tombera. Je peux vous prédire, sans trop me tromper je pense, un afflux du nombre de demandes d'installation durant le deuxième semestre. C'est cela que nous voulons éviter. C'est la raison pour laquelle nous souhaitons agir.

En réalité, vous avez trois projets sur la table. Il y a celui du Conseil fédéral, qui propose une refonte assez large du système que nous connaissons aujourd'hui. On peut le présenter, cela a été fait par la FMH, comme quelque chose d'inacceptable qui va trop loin. Il y a le projet de la minorité de la commission qui consiste à ne rien faire: c'est le marché qui peut le mieux réguler la situation. Nous ne croyons pas qu'avec la levée de l'obligation de contracter le marché régule quoi que ce soit! Et il y a ce que l'on pourrait appeler aujourd'hui un projet de compromis. C'est le Conseil national qui l'a rédigé; il a dit qu'il ne voulait pas de la solution du Conseil fédéral. Et, parce que je souhaite qu'il y ait une solution, je renoncerai plus tard à demander un vote sur le projet du Conseil fédéral. Je renoncerai à demander ce vote parce que je souhaite que le compromis présenté par le Conseil national puisse l'emporter. Mais l'autre partie du compromis, c'est évidemment de renoncer aussi à la non-entrée en matière. Il faut au contraire entrer en matière pour trouver un chemin, chemin dessiné par le Conseil national avec une majorité très forte. Je vous invite aujourd'hui à soutenir ce compromis.

Qu'a proposé le Conseil national? Il a proposé un projet qui permet à vos Conseils d'Etat, à vos gouvernements cantonaux, là où cela leur paraît adéquat, d'agir. C'est la solution la plus fédéraliste qui soit. Nous faisons confiance aux cantons qui connaissent concrètement ces domaines et ces questions. Ils ont l'habitude d'exercer cette compétence puisqu'elle existe depuis 2001. Nous faisons confiance aux cantons pour accomplir ce travail.

La question à laquelle il faudrait répondre aujourd'hui, si vous n'entrez pas en matière, c'est de savoir pourquoi le Conseil des Etats souhaite retirer aux cantons une compétence qu'il leur a octroyée. Nous espérons que les cantons l'auront encore à l'avenir.

Ce sera le premier vote de la première session de la nouvelle législature. Les cantons attendent cette réglementation. Vous trouverez évidemment l'un ou l'autre canton qui, pour des motifs divers et variés, vous dira que ce n'est pas important. La position officielle des cantons dans ce domaine est favorable au compromis du Conseil national, car ils ont besoin de cette compétence pour agir. J'aimerais vous inviter à suivre cette proposition, à entrer en matière et je vous remercie de le faire pour donner la possibilité aux cantons d'agir.

Monsieur Eder a parlé tout à l'heure de la question de la migration et du vote du 9 février 2014 sur l'initiative "contre l'immigration de masse". Avec l'obligation de contracter aujourd'hui et avec la reconnaissance des diplômes, nous avons, dans le domaine des cabinets médicaux, un marché qui est extrêmement intéressant pour les médecins européens. Si nous ne donnons pas la possibilité aux cantons d'agir, il n'est pas possible de dire non à des médecins qui viennent de toute l'Europe et qui souhaitent s'installer chez nous. Pour prendre le cas de Genève - Madame Maury Pasquier l'a rappelé -, au moment où la limitation des admissions a été levée, le nombre de psychiatres a quadruplé! Eh oui, il est possible pour un psychiatre de venir d'un autre pays, de faire reconnaître son diplôme, d'arriver en ville de Genève, de louer quelques locaux, d'avoir des patients et de facturer cela à l'assurance obligatoire des soins qui est obligée de l'accepter.

Il faut donc donner aux cantons la possibilité d'agir à l'avenir dans ce domaine-là. Si nous ne le faisons pas aujourd'hui, il n'y aura plus de solution dans une année ou deux, et les alternatives, notamment la liberté de contracter, ne sont pas prêtes. La liberté de contracter a été rejetée par ce conseil. Elle a été rejetée en 2012 par le peuple. Celles et ceux qui pensent ici qu'il ne faut pas entrer en matière parce que l'obligation de contracter sera peut-être levée une fois, oublient que le peuple a dit non récemment à cette possibilité. Nous devons donc nous concentrer sur l'essentiel et sur ce qui est faisable pour la majorité, c'est-à-dire sur le compromis du Conseil national, soutenu par le Conseil fédéral et par les cantons.

Je vous invite à entrer en matière sur ce projet.

Ich will nur noch ergänzen, dass einerseits die zuständigen Kantone, die zuständigen Direktoren in der GDK, diese Möglichkeit dringend wünschen und die Vorlage keine Verpflichtung enthält, dass die Kantone diese Beschränkungen einführen müssen. Aber wenn sie sie einführen, sind die Rechte auf der Seite der Kantone. Ich wollte das noch ergänzen, damit man klar sieht, in welcher liberalen Form diese Beschränkung jetzt daherkommt.